Le dossier médical est ainsi un outil essentiel pour la continuité des soins et la défense du professionnel de santé. Lorsqu’un patient en fait la demande, la remise du dossier doit répondre à des règles précises, garantissant à la fois le respect de ses droits et la sécurité juridique du praticien.
Les informations obligatoires à transmettre au patient
La loi impose la transmission au patient, sur simple demande, de son dossier médical incluant l'ensemble des informations formalisées concernant sa santé, détenues par le professionnel de santé ou l'établissement :
· Comptes rendus de consultations et d’hospitalisation
Toutes les synthèses rédigées à l’issue des consultations, interventions ou séjours, incluant les observations cliniques, diagnostics, décisions thérapeutiques et comptes rendus opératoires.
· Résultats d’examens complémentaires
Examens biologiques, radiologiques, d’imagerie médicale (radiographies, scanners, IRM...), ainsi que les interprétations associées.
· Ordonnances
Duplicata des prescriptions médicamenteuses, de dispositifs médicaux ou d’examens.
· Correspondances
Lettres adressées ou reçues de la part d’autres professionnels de santé, participant à la prise en charge du patient.
· Feuilles de surveillance et protocoles de soins
Documents de suivi infirmier, protocoles thérapeutiques, fiches de suivi post- opératoire, etc.
Les informations à ne pas transmettre au patient
· Notes personnelles du praticien
Les annotations strictement privées, non partagées avec d’autres soignants et n’ayant pas contribué à l’élaboration du diagnostic ou de la prise en charge, ne sont pas communicables au patient.
· Informations concernant des tiers
Toute information concernant un tiers (autre que le patient) ou recueillie auprès d’un tiers n’est pas communicable.
Un dossier médical doit contenir tous les documents formalisés
relatifs à la prise en charge du patient (comptes rendus, examens, ordonnances, correspondances), à l’exclusion des notes strictement personnelles du praticien et des informations sur des tiers.
Un dossier médical tracé est un dossier qui peut être défendu.
