L'assurance complémentaire, majoritairement gérée par des acteurs privés, est le deuxième financeur des dépenses de santé en France après l'assurance maladie obligatoire.
En 2022, environ 400 organismes (272 mutuelles, 100 entreprises d'assurance et 25 institutions de prévoyance) ont versé 29,7 milliards d'euros en prestations de soins et biens médicaux, couvrant 12,6 % des dépenses de santé.
Ces organismes couvrent notamment les tickets modérateurs, les forfaits journaliers, et les dépassements d'honoraires selon les contrats.
Les dépassements sont très concentrés : 45% des patients n’en ont pas eu sur l’année, tandis qu’ils montent à 1.440 euros en moyenne pour les 10% en ayant le plus.
Succès de la réforme du 100 % santé
Avant 2019, le reste à charge financé directement par les ménages après remboursement par les complémentaires santé était particulièrement élevé en optique, en dentaire et en audiologie.
En effet, il s’élevait, en moyenne, à 1 600 euros pour l’équipement de deux prothèses auditives, à 320 euros pour une prothèse dentaire, et à 250 euros pour une paire de lunettes équipées de verres complexes en 2017, d’après le modèle Ines-Omar de 2017. Pour les personnes avec des contrats de complémentaire santé peu couvrants, ces restes à charge pouvaient être bien supérieurs, poussant certaines personnes à y renoncer.
Mise en place entre 2019 et 2021, la réforme du 100% santé a réussi à améliorer l'accès aux prothèses auditives et dentaires, et aux équipements optiques sans reste à charge.
Entre 2019 et 2021, le nombre de personnes achetant
- des prothèses auditives a augmenté de 75 %,
- et le recours aux prothèses dentaires a augmenté de 17 %.
Néanmoins, le 100% Santé reste peu utilisé en optique.
Dans le détail, les patients ont choisi un bien du panier 100% santé, à hauteur de
- 39% en auditif
- 57% en dentaire
- 18% en optique
Les organismes complémentaires sont le principal financeur de ces trois postes de soins et avec une dépense croissante (passant de 54 % à 61 % de la dépense entre 2018 et 2022). Dans le même temps, la part financée par la Sécurité sociale a progressé de 14 % à 18 %.
Il en découle que le reste à la charge des ménages est revenu de manière significative de 32 % en 2018 à 21 % en 2022 sur ces trois postes de soins.
Des dépenses liées à l’âge
Le risque à assurer, après remboursement par l’assurance maladie obligatoire, varie de 250€ par an en moyenne entre 20 et 29 ans à plus de 1.000€ après 80 ans.
A âge équivalent, les bénéficiaires d’une ALD ont un risque à couvrir équivalent au reste de la population.
Sans surprise, le coût des contrats individuels augmente avec l'âge, atteignant en moyenne 146 euros par mois pour les personnes de 85 ans contre 33 euros pour les jeunes de 20 ans.
De leur côté, les contrats collectifs, souvent plus solidaires, ne dépendent pas de l'âge et prennent souvent en compte le revenu.
Les restes à charge varient aussi avec l’âge. Ils s’élevaient en moyenne en 2019 à :
- 590€ pour les ménages au sein desquels la personne la plus âgée à 70 ans et plus
- et à 206€ pour ceux dont les membres ont moins de 40 ans
Une précarité qui subsiste
96 % de la population est couverte par une complémentaire santé, mais 12 % des plus précaires, notamment les retraités modestes et les chômeurs, n'en bénéficient pas.
La complémentaire santé solidaire (CSS), mise en place en novembre 2019 pour simplifier et étendre la couverture des ménages modestes, couvre 11 % de la population (7,4 millions de personnes), bien que seulement 56 % des éligibles y aient recours.
Le recours aux prothèses auditives, dentaires et à l’optique, pour lesquels la réforme a donné accès à un panier de soins plus large sans reste à charge, s’est amélioré, notamment pour les anciens bénéficiaires de l’ACS (33 % d’entre eux ayant eu recours à une prothèse dentaire, auditive ou à l’optique en 2021 contre 25 % en 2018).