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Dossier : l'évaluation de la douleur en milieu médical

publiée le 16 octobre 2020

Samedi 17 octobre, l’Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP), la Fédération européenne des sections locales de l’IASP (EFIC) et l'OMS célebreront la Journée mondiale contre la douleur. A ce titre La Médicale vous propose un dossier complet sur l'évaluation de la douleur et les différents outils existants.
Le patient est le mieux placé pour évaluer sa douleur. Cependant, l'hétéro évaluation de la douleur s’impose dans certaines situations, par exemple pour un patient qui présente des troubles cognitifs très sévères.

Les méthodes d’évaluation de la douleur par le patient


Il existe trois principaux outils d’auto-évaluation de la douleur. 

L’échelle numérique consiste à demander au patient de noter sa douleur de zéro (absence de douleur) à 10 (douleur maximum imaginable). La présentation des consignes se doit d’être la plus neutre possible, sans inciter le patient à se souvenir de douleurs passées.

L’échelle visuelle analogique implique d'utiliser une réglette à deux faces. Sur une des faces, le patient est invité à déplacer un curseur sur une ligne tracée entre deux annotations indiquées aux extrémités : « absence de douleur » et « douleur maximale imaginable ». L’autre face, tournée vers le soignant, présente une échelle en correspondance, qui est graduée de 0 à 10 (parfois de 0 à 100). Grâce à sa nature visuelle, cette méthode est très facile à comprendre pour le patient. Elle a aussi l’avantage de nécessiter peu d’explications de la part du soignant, ce qui permet de limiter l’influence éventuelle des propos du soignant sur l’évaluation de la douleur.

L'échelle verbale simple propose de décrire l’intensité de la douleur selon une échelle de 4 ou 5 niveaux. Moins précise que les deux autres méthodes, cette échelle d’évaluation de la douleur est néanmoins appréciée pour sa rapidité et sa simplicité.

Le choix entre ses différents moyens d’évaluation de la douleur repose non seulement sur une éventuelle préférence du soignant, mais également selon le patient et le contexte.

En complément des indications fournies par l’évaluation de la douleur, le soignant utilise d’autres éléments cliniques comme les modifications cardio-vasculaires (tachycardie et variations de fréquence par exemple) et respiratoires (tachypnée et variations d'amplitude par exemple), sachant que celles-ci peuvent être la conséquence d'autres causes que la douleur.

L’hétéro évaluation de la douleur chez la personne âgée


Si le patient est dans l’incapacité d’évaluer lui-même sa douleur, en particulier chez les personnes âgées, le soignant a plusieurs méthodes à sa disposition.

L’échelle Doloplus 2 est fréquemment utilisée pour les patients âgés atteints de troubles cognitifs ou dans l’incapacité de communiquer verbalement. Elle comporte 10 items répartis en trois sous-groupes (somatique, psychomoteur, psychosocial). Cette grille d’évaluation de la douleur a la particularité de devoir être pratiquée en équipe.

L’échelle comportementale de la personne âgée implique deux temps de cotation, d’abord au repos puis pendant les soins. Elle comporte 8 items, parmi lesquels l’expression du visage, la position spontanée, la relation à autrui ou encore les plaintes pendant les soins.

L'échelle Algoplus, comporte une dizaine d’items répartis en 5 catégories (visage, regard, plaintes, corps, comportement général). Dans la plupart des cas, elle permet d’évaluer la douleur du patient en moins d’une minute. 


L’évaluation de la douleur en pédiatrie


Un enfant a la capacité d’exprimer sa douleur à partir de l’âge de trois ou quatre ans. Il peut l’évaluer selon trois niveaux (un peu, beaucoup ou très mal) ou bien selon une échelle de visages présentant des expressions faciales plus ou moins crispées (échelle de Wong-Baker, échelle des visages de Bieri, échelle de Oucher). À partir de 5/6 ans, on peut utiliser l’échelle visuelle analogique ; et à partir de 7 ans, l’échelle numérique.

Pour les enfants âgés de moins de 3 ou 4 ans, l’hétéro évaluation de la douleur est indispensable. Il existe de nombreuses grilles d'observation spécifiques, à choisir selon les objectifs de l’évaluation de la douleur (aigüe, chronique, pendant un soin...). Pour les bébés jusqu’à 18 mois, l’HAS recommande le Neonatal Facial Coding System (NFCS) qui comporte 10 items, dont 4 sont prépondérants : sourcils froncés, paupières serrées, sillon naso-labial accentué et bouche ouverte. On citera également l’échelle Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) qui est actuellement la plus utilisée chez le jeune enfant pour évaluer la douleur aigüe, notamment en post-opératoire et dans le contexte de l’urgence. 

Comme pour les adultes, les informations physiologiques permettent d'objectiver la douleur. Chez l’enfant, c’est la fréquence cardiaque qui est l’indicateur le plus utilisé. 

L'échelle de douleur EVS

publiée le 14 octobre 2020

L’échelle verbale simple (EVS) permet au patient d’évaluer rapidement et simplement l’intensité de sa douleur. Contrairement à ce que laisse penser le qualificatif « verbal » de son nom, l’EVS peut s’utiliser sous forme écrite.

Définition de l’EVS : une échelle d’évaluation de la douleur

 
L’échelle verbale simple (EVS) est l’une des trois principales méthodes d’auto-évaluation de la douleur chez l'adulte. Les deux autres méthodes sont l’échelle numérique (EN) et l’échelle visuelle analogique (EVA). Dans tous les cas, c’est le patient qui évalue le niveau d’intensité de sa douleur.

La cotation de la douleur de l’EVS : 4 ou 5 niveaux


L’EVS propose au patient de décrire l'intensité de sa douleur selon une grille à 4 ou 5 niveaux : pas de douleur, douleur faible, douleur modérée, douleur intense. L’échelle à 5 niveaux, qui est la plus utilisée, comporte également l’item « douleur insupportable ».

Les modalités d’utilisation de l’EVS : écrite ou orale 


L’EVS peut être présentée à l’oral ou sous forme écrite. Il revient au soignant de choisir la modalité la plus adaptée au patient. Dans le cas d’une passation orale, le patient doit choisir le mot qui qualifie le mieux l’intensité de sa douleur : absente, faible, modérée, intense, voire insupportable. Lorsque l’EVS est utilisée dans sa forme écrite, le patient entoure ou désigne le mot adéquat.

L’EVS : une échelle de la douleur appréciée par les patients âgés


Du fait de sa simplicité et de sa rapidité, l’EVS est souvent préférée par les patients âgés, à l’exception de ceux qui présentent de très sévères troubles cognitifs. 
À noter que pour les patients âgés qui ont du mal à communiquer de manière verbale, et qui nécessitent une prise en charge de douleurs aiguës, une méthode a été spécialement développé : l’échelle Algoplus. 

Les différents types de douleur et les prises en charge associées

publiée le 14 octobre 2020

Une douleur chronique affecte le comportement et le bien-être du patient. Indépendamment de sa cause (maladie, déficience, infection, opération ou encore accident), elle nécessite une prise en charge. Le choix du traitement dépend en partie du type de douleur.

Il existe trois principaux types de douleurs chroniques, définis selon les mécanismes qui provoquent la douleur.

La douleur nociceptive 


La douleur nociceptive, également appelée douleur périphérique, est due à un excès d'influx douloureux dans le système nerveux, provoqué par une lésion (inflammation ou dommage mécanique) sur un muscle ou une glande. L’arthrose, la polyarthrite rhumatoïde et la douleur cancéreuse figurent parmi les exemples les plus courants. Ce type de douleur, — lancinante le plus souvent ¬—, répond aux anti-inflammatoires non stéroïdiens et aux opioïdes.

La douleur neuropathique 


La douleur neuropathique est la conséquence de lésions ou du coincement de nerfs périphériques (neuropathie diabétique par exemple).

Ce type de douleur nécessite des traitements adaptés pour les douleurs périphériques — qui agissent à l’endroit de la douleur — et pour les douleurs centralisées — qui agissent sur la moelle épinière et le cerveau. En cas de coincement de nerf, il peut être nécessaire de pratiquer une injection ou une intervention chirurgicale. 

La douleur centralisée


On parle de douleur centralisée lorsqu’une perturbation du traitement de la douleur par le système nerveux central amplifie une douleur ou provoque une douleur diffuse en réponse à des stimuli normalement non douloureux. C’est le cas de la fibromyalgie, du syndrome du côlon irritable ou encore des maux de tête de tension. Les médicaments agissant sur des neurotransmetteurs sont adaptés à ce type de douleur.

Une personne qui souffre de douleur chronique peut présenter les trois types de douleur à la fois. Des chercheurs ont mis en évidence que la douleur centralisée est fréquemment présente en même temps qu'une douleur nociceptive.

Outre le type de douleur, la prise en charge d’une douleur dépend également de son intensité. Pour quantifier celle-ci, il existe différentes méthodes. 

Évaluer la douleur d'un patient âgé avec l'échelle Algoplus

publiée le 14 octobre 2020

L’échelle Algoplus est recommandée pour un patient âgé lorsque celui-ci est dans l’incapacité d’évaluer lui-même sa douleur.

Définition de l’échelle Algoplus


L’échelle Algoplus a été élaborée spécialement pour évaluer la douleur aigüe chez les patients qui ne peuvent pas pratiquer une auto-évaluation, notamment en raison de troubles de la communication verbale.
Cette échelle de la douleur est recommandée dans le cas de pathologies douloureuses aigües comme une fracture, un lumbago, un zona, une rétention urinaire, une ischémie ou encore en situation post-opératoire. Elle sert aussi à évaluer les accès douloureux transitoires (une névralgie faciale par exemple) et les douleurs provoquées par un acte de soin ou de diagnostic médical.

Comment évaluer le score de l’échelle Algoplus ?


L’échelle Algoplus comporte 5 catégories de comportements à observer :

  • Le visage : froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées, visage figé
  • Le regard : regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux fermés
  • Les plaintes : “aïe”, “ouille”, “j’ai mal”, gémissements, cris
  • Le corps : retrait ou protection d’une zone, refus de mobilisation, attitudes figées
  • Le comportement général : agitation ou agressivité, agrippement
Il suffit d’observer un seul comportement dans une catégorie pour considérer celle-ci comme active. Chaque catégorie active, quel que soit le nombre de comportements observés, compte pour un point. Le score total de l’échelle Algoplus est donc évalué sur la note maximale de 5. La présence d’une douleur est diagnostiquée si le score total est supérieur ou égal à 2. 

Avantages et difficultés de l’échelle Algoplus

L’échelle Algoplus permet d’évaluer la douleur du patient en moins d’une minute dans la plupart des cas. Elle présente néanmoins deux types de difficultés. D’abord un comportement peut être moins évident à repérer, par exemple dans le cas d’un patient qui s’agrippe lui-même. De plus, il peut arriver qu’une catégorie soit analysée avec une interprétation étiologique du signe observé et non pas en fonction de sa simple présence. Par exemple la catégorie plaintes peut être considérée comme non active chez un patient qui présente pourtant des cris, parce que ceux-ci sont attribués à la démence du patient.


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