Fiche pratique : pourquoi une complémentaire santé ?

Publiée 09 mars 2021

santé assurance 

Comment réduire votre budget santé

En France, la Sécurité sociale ne rembourse qu’une partie des soins. C’est pourquoi les mutuelles sont indispensables pour être mieux pris en charge. Depuis peu, le « 100% Santé » permet aux assurés bénéficiant d’une complémentaire santé responsable de couvrir des prestations de soins et d’équipements identifiés en audiologie, en dentaire et en optique, sans reste à charge. Voici ce qu'il faut savoir sur les remboursements santé.

Les bases de remboursement de la Sécurité sociale

Pour chacun des soins ou équipements de santé, la Sécurité sociale définit une base de remboursement (BR), qui sert de référence pour le calcul du remboursement. 

Un taux est appliqué à cette base de remboursement, qui varie selon la nature des soins. 

Il s’élève ainsi par exemple à :
• 70% pour une consultation de médecin ou chirurgien-dentiste
• 60% chez un kinésithérapeute ou un orthophoniste
• 65 % pour les médicaments à service médical rendu (SMR) majeur ou important
• 30% pour des médicaments à SMR modéré

La Sécurité sociale se montrera moins généreuse en matière de remboursement si vous ne suivez pas le parcours de soins, sous la coordination de votre médecin traitant. 

Réduire votre reste à charge

La Sécurité sociale ne rembourse pas les quatre types de frais suivants : 
• le « ticket modérateur », c’est-à-dire la différence entre la base de remboursement (BR) et le remboursement de la Sécurité sociale ;
• les dépassements d’honoraires ;
• la participation forfaitaire de 1 € ;
• les franchises médicales.

En optant pour une mutuelle, le reste à charge est réduit :
• La plupart des mutuelles rembourse le ticket modérateur. 
• Et, selon les contrats, avoir une mutuelle permet aussi de réduire le reste à charge relatif aux dépassements d’honoraires. Elles remboursent par exemple 100%, 150% ou plus de la base de remboursement de la Sécurité sociale.

Mais, la participation forfaitaire et les franchises médicales restent de votre poche.

Sauvegarder votre budget

Pour mieux comprendre, voici comment se décomposent les différentes étapes du remboursement d’une consultation chez votre médecin traitant secteur 1, dont les honoraires s’élèvent à 25€.  

1. La base de remboursement de la consultation est de 25€
2. La prise en charge de l’assurance maladie s’effectue à hauteur de 70%, moins la participation forfaitaire d’un euro qui reste à votre charge, soit un remboursement de 16,50€ 
3. La complémentaire rembourse le ticket modérateur, soit 7,50€

Ainsi, si vous avez souscrit à une mutuelle, vous avez donc récupéré 24€ sur les 25€ engagés au départ.

La mutuelle prend aussi tout son sens en cas de coup dur, comme un long séjour à l'hôpital, un événement qui n’est pas toujours prévisible. 

Pour compléter cet état des lieux, il faut aussi savoir qu’elle peut aussi rembourser des soins non couverts par l’Assurance maladie, comme des prestations de médecine douce.

Le reste à charge zéro limité à certains produits 

Afin de faciliter l’accès aux soins, l’ensemble des contrats de complémentaire santé « responsables » rembourse désormais intégralement, en complément de l’Assurance maladie, des lunettes, certaines prothèses dentaires et une gamme d’appareils auditifs.

Néanmoins, pour bénéficier du « reste à charge zéro », ces équipements et ces soins doivent faire partie du panier “100% santé”. 

Mais, il est toujours possible de choisir des équipements plus sophistiqués ou plus esthétiques hors du panier, qui pourront entrainer un reste à charge.

Ainsi, en fonction des soins, votre chirurgien-dentiste peut vous proposer plusieurs devis :
• un devis « panier 100 % santé » où les couronnes, les bridges ou les dentiers sont intégralement remboursés (si vous avez un contrat responsable).
• un devis aux « tarifs maîtrisés », qui comprend des couronnes, des bridges ou des dentiers, dont les prix sont plafonnés.
•  un devis « tarifs libres » qui intègre des prothèses utilisant des techniques plus innovantes ou des matériaux plus esthétiques, avec un reste à charge plus important.

Dans les deux derniers cas, la mutuelle peut alléger votre budget dans la limite de votre contrat. 
C’est pour toutes ces raisons qu’il faut estimer vos besoins avant de retenir la formule qui vous convient le mieux parmi celles que vous propose votre mutuelle.


Votre 100% Santé avec La Médicale

La Médicale a conçu plusieurs formules d’assurance complémentaire dites responsables pour les professionnels de santé et leurs familles. Outre le fait que vous allez bénéficier pleinement des avantages du « 100% Santé », elles offrent d’autres atouts :
  • Vous avez la possibilité de souscrire, sur le même contrat, deux formules différentes en fonction des besoins des membres de votre famille (les enfants étant sur la même formule)
  • Vous bénéficiez d'une protection immédiate, aucun délai d'attente : toutes vos garanties sont activées dès la souscription
  • Vous êtes remboursé de frais non couverts par la Sécurité sociale : médecine douce, chambre particulière, chirurgie réfractive….  Vous bénéficiez également du versement d’un forfait en cas de naissance.
  • Vous pouvez, via la loi Madelin et si vous exercez en libéral, déduire vos cotisations.

Pour en savoir plus :

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