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janvier 2012
Déchets d’activités de soins à risques infectieux : vers de nouvelles normes
Un arrêté du 14 /10 modifie les règles relatives à l’entreposage et au contrôle des filières d’élimination des DASRI. L’élimination tout d’abord ; la durée maximale entre la production des déchets et leur incinération sur le même site reste de 72 H pour les productions au-delà de 100 kg et de 7 jours pour les productions de 15 à 100 kg. Elle s’établit à un mois pour les productions de 5 à 15 kg et 3 mois pour celles inférieures ou égales à 5 kg. De telles valeurs s’entendent en production moyenne mensuelle sur 12 mois. L’évacuation des DASRI ensuite ; elle est de 72 h au plus pour les productions supérieures à 100 kg, de 7 jours pour les productions comprises entre 15 et 100 kg et un mois pour les productions inférieures à 15 kg. L’arrêté définit également les règles prudentielles d’entreposage de DASRI jusqu’à 15 kg par mois (pas de modification des dispositions antérieures pour les autres quantités) : zone spécifique de regroupement, identifiée et sériée, nettoyée régulièrement, à l’écart d’une source de chaleur ; mise sous emballages définitifs non autorisés pour le transport sur la voie publique. Cette zone devra faire l’objet d’une déclaration obligatoire auprès de l’ARS.
Dans le prolongement de cette information, rappelons que le Conseil National de l’Ordre des Pharmaciens demeure totalement opposé au stockage des DASRI dans les officines et le rappelle régulièrement aux praticiens.
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Déserts médicaux : des vétérinaires pour remplacer les médecins ???
La presse professionnelle comme la presse nationale se sont fait écho d’une proposition singulière, osons même le mot, saugrenue formulée par une élue de Bourgogne, proposition (si l’on peut dire) visant à faire appel à des vétérinaires afin de soigner les patients là ou l’offre de soins en médecine générale est déficiente. Parmi les professionnels concernés, médecins et vétérinaires, mais aussi bien au-delà, d’aucuns en ont souri, d’autres s’en sont vivement émus. Et le président du Conseil départemental de l’Ordre des Vétérinaires, le docteur Vignault de rappeler semble-t-il fort à propos à cette élue que… « Ce n’est pas la même chose de soigner une vache qu’un homme… » Quant à la direction de l’ARS, elle aussi rejette nettement une telle idée arguant de points de droit, d’organisation et peut-être aussi de bon sens. Mais, faisant fi de l’aspect assez inhabituel de cette proposition pouvant susciter tout à la fois sourire et tristesse, il faut également s’attacher au désarroi qu’elle sous-tend. La désertification en termes d’offre de soins qui touche aujourd’hui de vastes zones de notre territoire constitue un grave problème de santé publique. En la matière, l’inquiétude est grande. Comment réduire au mieux les effets de la raréfaction dans certains territoires du nombre de médecins, en attendant (espérant ?) une répartition plus équilibrée de leur nombre ?
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Echographies fœtales : un acte médical et non une pratique commerciale
Le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) s’émeut d’une pratique qui tend aujourd’hui à émerger à Paris et dans quelques villes de province : celle consistant à proposer aux femmes enceintes des échographies de leur fœtus en 3 ou 4 dimensions avec vidéo. Ceci pour un prix allant de 60 à 140 €. Le Collège rappelle que l’échographie n’est pas un geste anodin – aucun geste consistant au toucher du corps d’un ou d’une patiente ne saurait d’ailleurs l’être – et celui-ci peut conduire à une exposition par trop prolongée de l’enfant aux ultrasons.
En effet, ainsi que le précise le professeur Lansac, ancien président du CNGOF, cette exposition « … se focalise sur la face et les organes génitaux… » ce en quoi elle diffère de l’échographie médicale par laquelle le faisceau d’ultrasons est déplacé en permanence.
De fait, une échographie fœtale est un geste médical à part entière dont la pratique doit rester du seul domaine d’expertise des médecins et des sages femmes. Que d’aucuns, y compris parmi les futurs parents n’aient pas intégré cette évidence peut surprendre. En la matière, le toucher du corps est toujours porteur de danger. Et en droit, ce toucher se pare d’une incommensurable dimension morale.
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Les ordonnances médicales et la fin programmée du papier
Ce sont près de 550 millions d’ordonnances que, chaque année, les patients remettent à leur pharmacien ce qui induit des coûts de stockage, de traitement et d’acheminement très importants. L’idée de l’Assurance maladie est de tendre vers une dématérialisation de ces ordonnances en s’appuyant dans un premier temps sur les pharmaciens officinaux. 99 % des officines en effet sont équipées en moyens de télétransmission. D’autant qu’une première expérience, par ailleurs réussie en matière de numérisation des ordonnances et de leur archivage sur CD-ROM a été conduite en 2010 avec 900 officinaux volontaires.
D’ailleurs tout ceci va dans le sens de l’histoire puisque le dernier avenant à la convention pharmaceutique signé entre l’Assurance maladie et les syndicats représentatifs de pharmaciens entérine la généralisation de ce processus de numérisation. Les tests en la matière sont déjà opérants : scan puis télétransmission en temps réel de l’ordonnance par le pharmacien à la Caisse d’assurance maladie. Il est prévu par cette dernière une aide de l’ordre de 400 € afin de doter l’officine d’un scanner et des moyens informatiques de mise à jour des logiciels de télétransmission.
Dès 2013, toutes les officines seront adossées à ce dispositif. L’Assurance maladie espère une rapide réduction de moitié du flux des ordonnances papier avant, à moyen terme sa disparition totale.
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L’internat en odontologie
Un arrêté du 17 /11 (JO du 27 /11) définit l’organisation et le programme du concours national d’internat en odontologie. Les dispositions prévues entreront en vigueur à l’issue de l’année universitaire 2012-2013. Ce concours s’organise autour de 2 épreuves rédactionnelles. Une épreuve de questions tout d’abord, notée sur 360 points. Les questions, dites de synthèse portent sur l’ensemble du programme des 4 années d’études suivant la PACES. Une épreuve de lecture critique d’un ou de plusieurs articles ensuite. Cette seconde épreuve qui comporte elle-même 2 parties (un résumé pour 25 % de la note de cette épreuve et des questions pour 75 % de cette note) est notée sur 40 points. Les épreuves font l’objet d’une double correction anonyme et les candidats ex-æquo sont départagés par la meilleure note obtenue à la 1ère épreuve ou, à défaut, au bénéfice de l’âge du candidat le plus âgé. Le jury, composé de professeurs des universités-PH et maîtres de conférences des universités-PH arrête 2 listes de classement par ordre de mérite : une liste de lauréats à titre principal et une liste de candidats classés à titre complémentaire dans la limite du nombre de postes offerts au concours.
Signalons enfin que l’arrête du 17 /11 traite aussi de l’organisation du concours d’internat à titre européen (accès aux praticiens français, andorrans ou ressortissants d’un Etat-membre de l’UE, de la Suisse ou autre Etat partie à l’accord sur l’espace économique européen).
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Médecine : Hausse du numerus clausus
C’est fait. Le numerus clausus passera de 7 400 à 7 500 à la fin de la présente PACES. Qui plus est, 500 étudiants issus des filières grandes écoles ou licence contre 300 actuellement pourront intégrer Médecine (en 2ème année). Cette décision rendue publique par le ministre de la Santé traduit une évolution de la doctrine du gouvernement qui, jusqu’ici, penchait plutôt vers une stabilisation avant une diminution modérée à venir de ce même numerus clausus. Mais la conjonction de la baisse qui va s’accélérer du nombre de médecins et des pratiques nouvelles parfois tournées vers le temps partiel ont poussé le ministre à cette réorientation.
La mesure, pourtant fait l’objet de certaines réserves, celles de la Conférence des doyens d’abord qui estime notamment que «… certaines facultés sont au maximum des possibilités humaines et matérielles… » Celles des syndicats d’internes ensuite pour qui la hausse du numerus clausus étant sans effet aucun sur la diminution du nombre des médecins jusqu’en 2020, il serait alors préférable d’améliorer les capacités de formation. Et ces syndicats de pointer le fait que le nombre d’enseignants n’a pas évolué depuis le début des années 2000, période durant laquelle, a contrario, le numerus clausus s’est quant à lui sensiblement accru. Ceci étant, et nous le répétons sans cesse, davantage que le nombre global de médecins, le nœud du problème se situe au niveau de leur répartition sur le territoire national.
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Une étude de la DREES sur l’évolution des honoraires des professions de santé entre 2008 et 2010
Globalement, chez les médecins, les honoraires progressent entre 2009 et 2010 de 0,5 % en euros courants. Sachant que la hausse des prix à la consommation s’établit à 1,5 % en 2010, les dits honoraires baissent donc, en euros constants de 1 %. Toutes charges professionnelles et cotisations sociales personnelles déduites, le revenu moyen du praticien libéral s’établit à 94 110 €. Bien entendu de grands écarts existent selon les spécialités avec, aux deux extrêmes, la radiologie (217 910 €) et la psychiatrie (63 030 €). Chez les chirurgiens-dentistes, sur la période 2009 – 2010, le revenu moyen en euros courants est de 89 370 €, en hausse de 3 % en 2010 (+ 1,5 % en euros constants).
Cette hausse s’explique notamment par les dépassements d’honoraires qui représentent actuellement 52 % des honoraires totaux des praticiens. En soins infirmiers, le revenu moyen en euros courants atteint 46 060 €. Il est de 38 740 € en masso-kinésithérapie. Avec une croissance de 2,1 % entre 2009 et 2010, les honoraires progressent de façon plus marquée chez les infirmiers du fait du dynamisme de l’activité en conclut la DREES. Chez les masseurs-kinésithérapeutes la situation semble moins favorable. Le taux de croissance des honoraires entre 2009 et 2010 stagne en euros courants (+ 0,3 %) et régresse en euros constants (- 1,2 %).
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Vers une interdiction de droit d’exercice des médecins à diplôme étranger ?
C’est ce que l’on peut qualifier de « pavé dans la mare ». Par décision du 15 /12, le Conseil Constitutionnel a en effet rejeté l’article du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2012 prorogeant pour 3 années l’autorisation d’exercice dans notre pays des médecins à diplôme étranger hors UE. La disposition en cause avait pour objet de laisser à ces médecins un délai pour passer l’examen sanctionnant la reconnaissance de leur diplôme. Les Sages ont estimé qu’il s’agissait « d’un cavalier législatif », à ce titre sans rapport avec le PLFSS.
La situation s’avère très sérieuse car, en effet, plus de 2 000 médecins pourraient ainsi devoir cesser d’exercer dès la fin 2011. Souvent moins rémunérés que leurs confrères diplômés UE, ils contribuent, cela est de notoriété publique au fonctionnement des services hospitaliers dont certains ne pourraient d’ailleurs plus « tourner » sans eux. La balle revient dans le camp du gouvernement qui, nous le citons… « va proposer en lien avec les parlementaires, et dans les meilleurs délais, un vecteur législatif plus approprié. »
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Vers une revalorisation de la prise en charge de la cotisation RCP par l’Assurance-maladie ?
Il est aujourd’hui question de rehausser l’aide accordée par l’Assurance maladie aux médecins servants de spécialités dites « à risque » au niveau de leur assurance RCP pour autant qu’ils exercent sous convention et soient accrédités (décret du 21 /07 /2006). Cette aide, pouvant actuellement aller jusqu’à 18 000 € pour les obstétriciens, 7 000 € pour les anesthésistes-réanimateurs et 15 000 € pour les autres spécialités concernés serait majorée, si l’on en croît le projet de décret de 40 %. Le gouvernement souhaite ainsi prendre les devants car il s’attend à une hausse mécanique des cotisations d’assurance du fait de la mise en place prochaine du nouveau plafond réglementaire de 8 M€ en cas de dommage corporel subi par le patient (voir newsletter 12 /2011). D’autant que ce processus de revalorisation est déjà prévu au décret cité ci-dessus. Il est vrai que la réforme en cours de la RC médicale ne porte guère sur le fond du sujet, ce en quoi elle n’est pas une « grande réforme » qui règlera tous les problèmes. Elle n’en est pas moins très utile en ce sens qu’elle écarte le risque de ruine pour de nombreux praticiens.
Toutefois, ne posant pas la question essentielle du périmètre de la responsabilité médicale, du « coût de la douleur », elle reste et restera soumise à l’aléa tarifaire.
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décembre 2011
La liberté d’installation des médecins toujours sur la sellette
Les charges plus ou moins feutrées contre la liberté d’installation laissée aux médecins se succèdent à cadence régulière. La dernière en date émane de Philippe Vigier, député Nouveau Centre d’Eure-et-Loir (et biologiste). Il a rallié une cinquantaine de parlementaires de l’actuelle majorité à sa proposition de loi. Philippe Vigier part du constat de l’inefficience des mesures incitatives jusqu’ici prises afin lutter contre les disparités de l’offre de soins sur le territoire national. Il propose de corréler le niveau du numerus clausus de fin de 1ère année avec la démographie médicale par région : peu de places dans les régions sur-dotées, davantage dans les régions sous-dotées. Plus avant dans le cursus, Philippe Vigier préconise de substituer à l’ECN (qui favorise selon lui le déracinement des étudiants), un internat régional. Autre mesure, il est proposé que les étudiants en 6ème semestre d’internat effectuent un stage obligatoire d’une année dans une région sous-dotée, soit dans un cabinet médical, soit en maison de santé, soit à l’hôpital. Enfin, dès leur cursus achevé, les médecins nouvellement diplômés seraient tenus de s’installer pendant au moins 3 années dans les zones où l’offre de soins s’avère quantitativement déficitaire. Une approche pour le moins engagée d’un réel problème de fond.
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La réforme de l’allocation supplémentaire vieillesse (ASV) des médecins
La Newsletter fait régulièrement écho aux difficultés rencontrées par l’ASV des médecins qui représente près de 40 % de leur pension de retraite. Après que les pires craintes de ces derniers mois quant à la pérennité du système aient été provisoirement atténuées, la réforme entrera en vigueur le 1er /01 /2012. Le décret en ce sens a en effet été publié au JO du 26 /11. Ce que l’on subodorait se trouve vérifié : une augmentation sensible de la cotisation, une baisse du niveau de la pension, la solidarité entre les générations de praticiens, le maintien de la prise en charge par l’Assurance maladie des 2/3 de la cotisation des médecins en secteur I. Plus précisément la cotisation forfaitaire va passer en 2012 de 4 140 € en 2011 à 4 300 € (dont les 2/3 à charge de l’Assurance maladie). La montée en charge de la cotisation sera progressive jusqu’en 2017. Une cotisation d’ajustement, proportionnelle aux revenus et génératrice de 9 points supplémentaires de retraite se verra aussi instaurée. Elle s’établira à 0,25 % des dits revenus en 2012 jusqu’à atteindre 2,8 % en 2017. La CSMF chiffre le niveau de ces hausses à 100 € par mois pour un médecin de secteur I et 300 € par mois pour son confrère de secteur II. En parallèle, la valeur du point diminuera dès 2015 de 15,55 € à 14 €. On estime à 190 M€ l’effort ainsi consenti par les médecins et il s’établira peu ou prou au même niveau pour l’Assurance maladie.
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Les orthophonistes opposés à la réforme de leur formation
Généralement discrets, les orthophonistes aspirent aujourd’hui à une meilleure reconnaissance et le font savoir. A l’origine du mouvement, la réforme du diplôme dans le cadre du LMD créant de fait deux niveaux de formation ; un 1er niveau de master 1 (4 ans), généraliste, ouvrant à un exercice professionnel qualifié de « limité » par les nombreux praticiens qui y sont opposés et un 2ème niveau de master 2 (5 ans), en complément au 1er niveau, nullement obligatoire et destinés aux orthophonistes appelés, seuls, à prendre en charge certaines catégories de patients : malades d’Alzheimer, de Parkinson, patient victimes d’AVC, de troubles aphasiques, enfants sourds, etc. Les critiques essuyées par la réforme sont de plusieurs ordres. Tout d’abord, la nouvelle formation généraliste ampute de 30 ECTS la formation actuelle ce qui, pour ses contempteurs signifie à terme des orthophonistes moins bien formés qu’aujourd’hui. Autre point à critique : le niveau de master 1 n’entre pas dans les critères de reconnaissance des diplômes au niveau de l’UE et des USA. Au total, d’aucuns craignent une profession à deux vitesses et une raréfaction de l’offre de soins sur certaines pathologies qui ne sera accessible qu’aux praticiens détenteurs du diplôme de master 2. Affaire à suivre.
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Les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA)
La loi du 10 /08 /2011 (JO du 11 /08) modifiant certaines dispositions de la loi HPST crée la SISA. Cette structure nouvelle a une double vocation : faciliter l’exercice professionnel de chaque associé par la mise en commun de moyens et permettre aux associés qui la composent un exercice commun de coordination et d’éducation thérapeutiques ou de coopération. Des décrets doivent maintenant fixer le périmètre de telles activités. La SISA doit réunir des personnes physiques : médecins (au moins deux), paramédicaux (au moins un) et pharmaciens. L’exercice sous forme de SISA n’exclut en rien l’exercice parallèle en SCP ou SEL. Les sommes perçues relativement à l’activité commune des associés constituent les recettes d’une SISA. Celle-ci prévoit ensuite le partage des honoraires entre les associés concernés. Les statuts de la SISA déterminent les conditions dans lesquelles un des associés peut exercer personnellement une activité dévolue au départ à la communauté. Une fois ce point bien précisé aux statuts, la rémunération de cet associé n’entre plus dans la catégorie des recettes de la SISA.
- Nous reviendrons plus en détail par note accessible au lectorat
de La Newsletter sur l’ensemble des aspects de la loi du 10 /08 /2011 -
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Ordre national des médecins : les atlas régionaux de la démographie médicale disponibles
Pour la seconde fois, le Conseil National de l’Ordre des Médecins publie une déclinaison par région de son Atlas de la démographie médicale à partir des données chiffrées en la matière remontant de ses conseils départementaux. Tout y figure ou presque. A titre d’exemple, parmi une foultitude d’informations indispensables on apprend que la région Franche-Comté conserve la majorité des médecins qu’elle forme à l’inverse de la Bourgogne qui, elle, en perd plus de la moitié. Signe des temps, remarquons que 41 % des médecins nouvellement inscrits aux tableaux départementaux ont obtenu leur diplôme à l’étranger. Pour le reste, certaines des inadéquations de l’offre de soins apparaissent de façon criante : pour preuve parmi bien d’autres, la Haute-Normandie, région dont la population est la plus jeune de France ne compte aucun pédiatre libéral. Documents de haute tenue, ces Atlas vont ainsi permettre une approche analytique des mutations en cours et constituer à ce titre de précieux indicateurs quant aux mesures à mettre en place par les ARS en collaboration avec les instances professionnelles.
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Responsabilité civile professionnelle : la création tant attendue du fonds de garantie
Après bien des péripéties dont un retoquage en règle par le Conseil Constitutionnel, (voir la Newsletter de septembre 2011), la mise en place du fonds de garantie semble désormais bien lancée. Dans le cadre du projet de loi de finances pour 2012, les députés viennent en effet de voter la mesure. Reste bien entendu aux sénateurs à se prononcer puis… au Conseil Constitutionnel de nouveau. Mais aujourd’hui l’optimisme est de règle. Rappelons les aspects principaux de la mesure. D’abord un relèvement pour tous les assureurs en RC médicale du plafond réglementaire de la garantie des dommages corporels induits de 3 € à 8 M€. Ensuite l’instauration d’un fonds pour la partie de sinistre excédant 8 M€, fonds financé par l’ensemble des professionnels de santé (médicaux et paramédicaux) au moyen d’une surprime de 15 à 25 € perçue sur chaque contrat RCP. De fait même si, fort heureusement, un risque d’un tel niveau ne s’est jamais réalisé dans notre pays, le fonds écarte le risque de ruine qui pesait sur certaines spécialités « exposées » (chirurgie et, davantage encore, obstétrique). Les syndicats de médecins libéraux saluent la mesure mais demeurent critiques quant à un autre aspect de la RCP : le coût de l’assurance, très élevé il est vrai pour ces spécialités exposées.
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Signature par la FFMKR de l’avenant n° 3 à la convention des masseurs-kinésithérapeutes
Nous en faisions état dans la Newsletter de novembre et la négociation a aujourd’hui abouti. Le 3 /11 dernier, l’Assurance maladie et la FFMKR ont en effet signé l’avenant n° 3 à la convention des masseurs-kinésithérapeutes comme cela avait déjà été le cas, il y a quelques mois déjà, pour les infirmiers. Cette signature permet le relèvement de 2,04 à 2,15 € de la lettre clé et de 2 à 2,5 € celui de l’indemnité forfaitaire de déplacement. Mesure emblématique qui tend décidément à s’étendre, la remise en cause du dogme de la liberté d’installation afin de lutter contre les criants déséquilibres de l’offre de soins selon les régions. Un processus de régulation des installations s’instaure avec des aides à l’installation dans les zones où les praticiens sont insuffisamment nombreux et, a contrario, l’installation possible dans les zones sur-dotées en praticiens seulement en cas de départ ou d’arrêt de l’activité d’un confrère ou d’une consœur déjà en place. A noter que cette signature ne fait pas l’unanimité. A la FFMKR d’abord où elle n’a recueilli que 51 % des suffrages, ce qui suffit néanmoins à constituer une majorité indiscutable, auprès d’autres instances professionnelles ensuite, l’Union (SNMKR et Objectif Kiné) qui a refusé de ratifier le texte qui prendra effet au 1er /07 /2012.
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Une étude de l’IRDES sur les effets indésirables associés aux soins (EIS) dans les hôpitaux
On évalue entre 280 000 et 395 000 le nombre d’EIS survenant chaque année dans les hôpitaux et près de 40 % de ces événements pourraient être évité selon les auteurs de l’enquête. Les EIS sont consécutifs aux soins et ne relèvent pas d’une évolution naturelle de la pathologie. Ils font l’objet de plusieurs indicateurs de sécurité visant à leur réduction. En matière de prévalence, les désordres physiologiques et métaboliques post-opératoires sont la 1ère cause d’EIS, devant les escarres. Les auteurs de l’enquête chiffrent à 682 M€ le coût global annuel des EIS et encore pensent-ils qu’il s’agit d’une hypothèse basse. En effet d’autres EIS, ceux liés à la prise de médicaments notamment ne sont pas ici répertoriés pas plus d’ailleurs que les coûts indirects (jours non travaillés, perte de la qualité de vie, etc.) qu’ils induisent. Les coûts varient aussi sensiblement selon la nature de l’effet indésirable : de l’ordre de 500 € pour un traumatisme obstétrical à 20 000 € pour une septicémie. Et ces coûts n’apparaissent pas toujours corrélés à la prévalence. De prévalence élevée (4 /1000), le coût total des traumatismes obstétricaux du vagin s’établit à 1,5 M€ ; celui, beaucoup plus rare (0,89 /1000) d’un incident dans le cadre des soins (piqûre accidentelle par exemple) est d’un coût total de 9 M€.
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novembre 2011
Rentrée universitaire 2011 : les choix de postes d’internats
En cette rentrée 2011, les choix de postes d’internats se sont opérés, à l’issue des ECN, par le biais d’une procédure informatique se substituant au traditionnel « amphithéâtre de garnison » en banlieue parisienne. A partir de là, 6 940 internes se sont ainsi prononcés et Le Quotidien du Médecin s’est livré à une étude sur les 500 premiers au classement.
Il ressort de cette étude que sur cette frange, les spécialités médicales les plus recherchés sont, cette année, la radiologie (63 postes) et la cardiologie (56 postes). Parmi les spécialités chirurgicales, il faut noter l’excellente tenue de l’ophtalmologie (41 postes). L’anesthésie-réanimation attire 37 impétrants sur les 500 premiers classés. Fait nouveau et positif, même si 610 postes y demeurent vacants, la médecine générale progresse avec 57 internes.
La répartition de ces derniers est toutefois fort inégale. De nombreux postes demeurent non pourvus à Caen, Rouen, Clermont-Ferrand et d’autres grandes places médicales de notre pays. A noter la décision de 665 étudiants de ne pas choisir parmi les spécialités possibles. Ils seront néanmoins, pour partie, affectés aux postes laissés vacants. Les autres ont manifesté le désir de poursuivre leurs études à l’étranger afin de pouvoir accéder à la spécialité vers laquelle ils souhaitaient initialement se diriger, ce que leur rang à l’ECN ne permet pas.
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La colère des sages femmes
Soutenues par le Conseil National de l’Ordre, quelque 2 000 sages femmes de tous statuts manifestaient à Paris il y a quelques jours. A l’origine de ce mouvement durable et récurrent – une 1ère manifestation avait déjà eu lieu en mai dernier – l’aspiration à une meilleure reconnaissance de la place de la sage femme dans la société.
De fait, la profession ressent et vit fort mal le décalage entre ses missions, éminentes et variées et les difficultés d’exercice au quotidien : effectifs insuffisants, fermeture de maternité, revenus peu en rapport avec le niveau de formation et de responsabilité.
Aussi, à la demande de revalorisation de la cotation des actes et du revenu hospitalier (ce dernier de 1 700 € en début à 3 000 € en fin de carrière), viennent se greffer des aspirations plus existentielles. Et il vrai que le haut niveau de formation (Bac + 5) n’équivaut toujours pas au niveau Master. Concernant le cursus justement, les dispositions prévues dans la loi HPST relatives à l’intégration à l’Université de la formation des sages femmes tardent à émerger. De même que les conditions de constitution d’une « filière maïeutique autonome » appelée de ses vœux par l’Ordre national. Une profession mobilisée autour de valeurs et d’objectifs communs.
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Convention médicale : source de tension entre le CNOM et les syndicats signataires
Le ton est récemment et vivement monté entre le Conseil National de l’Ordre des Médecins et les syndicats signataires, le 26 juillet dernier, de la nouvelle convention médicale. L’institution formule plusieurs reproches. Selon elle, le texte s’avère par trop complexe. Elle y distingue aussi un risque accru de contrôle de l’exercice libéral (logiciels d’aide à la prescription, formulaires d’arrêts de travail pré remplis).
L’Ordre s’élève contre ce qu’il qualifie de « 13ème mois » des médecins, en référence à la prime à la performance pouvant être versée aux généralistes ayant respecté des objectifs comptabilisés par panel de patients. Le DPC et les orientations concernant le rééquilibrage de la démographie ne trouvent pas davantage grâce. Réplique des syndicats visés qui invitent l’Ordre à… « rester strictement dans les missions qui sont les siennes. » et à prendre en compte le fait que la convention relève d’un compromis tout en ouvrant la voie, disent-ils, à des réformes innovantes appelées à de futurs approfondissement.
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Accueil pharmaceutique des patients sans ordonnance – Le guide de l’Ordre des pharmaciens
L’Ordre des pharmaciens vient, ces derniers jours, de publier deux nouveaux guides, le premier L’acte pharmaceutique dans la distribution consacré aux pharmaciens de la distribution en gros, le second, intitulé Accueil pharmaceutique des patients sans ordonnance. Ce second document, au titre très explicite, se situe résolument dans le prolongement des missions nouvelles dévolues au pharmacien par la loi HPST du 21 /07 /2009 : conseil et écoute du patient avant dispensation du médicament. Quatre parties dans ce guide.
La 1ère a trait aux « Mesures générales en amont » : responsabilité de l’équipe officinale, nécessité de formation, démarche qualité. La 2ème partie porte sur « Le comportement et les clés du dialogue » avec le patient.
Puis vient le moment des « Requêtes du patient » et des comportements appropriés à adopter en fonction de celles-ci (urgence, demande prédéfinie…)
Enfin, « Les actions thérapeutiques complémentaires d’initiative pharmaceutique » non encore formalisées feront l’objet d’un décret en Conseil d’Etat. A signaler que les recommandations figurant dans ce guide s’inspirent de façon directe d’une méthode approuvée par la Haute Autorité de Santé. Elles ont donc d’ores et déjà valeur de normes.
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Des bars à sourire qui ne font pas sourire tout le monde…
… Et certainement pas les chirurgiens-dentistes et leur Ordre national ! D’émergence récente, les bars à sourire proposent un blanchiment rapide – en quelques minutes – des dents pour un coût très inférieur à celui pratiqués par les chirurgiens-dentistes. Le blanchiment est réalisé dans un fauteuil bulle, sous une lampe à photopolymériser avec application sur les dents d’une gouttière remplie d’un gel. Il faut s’interroger sur l’innocuité réelle ou non d’une telle pratique. La société de médecine dentaire rappelle que le traitement de blanchiment nécessite un diagnostic préalable permettant d’évaluer si le patient peut recevoir le traitement. Le blanchiment n’est pas « doux ». Il est susceptible d’entraîner des lésions possiblement irréversibles des gencives et ne saurait être reconduit plus d’une fois par an.
Les bars à sourire écarte ces craintes, arguant du fait qu’ils utilisent des produits non agressifs, sans péroxyde d’hydrogène, (dispositif médical utilisable par le seul chirurgien-dentiste). Or des doutes existent en la matière ce qui a incité l’Ordre à saisir l’AFSSAPS qui semble se montrer très circonspecte quant à la protection de la santé des clients. D’évidence, un cadre réglementaire doit, d’urgence, être défini.
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Installation des masseurs-kinésithérapeutes : bientôt comme les infirmiers ?
On sait les syndicats de masseurs-kinésithérapeutes engagés depuis plusieurs mois dans des discussions avec l’Assurance maladie sur la recherche d’un nouvel accord conventionnel. La démographie de la profession connaissant, à l’instar de nombre d’autres professions de santé un déséquilibre patent en matière de maillage territorial, l’Assurance maladie souhaite atténuer ce déséquilibre et s’en donner les moyens dans ce texte. C’est pourquoi elle propose un schéma voisin de celui accepté par les infirmiers : une aide à l’installation en zone sous-dotée en praticiens de 3 000 € par an pendant 3 ans et la prise en charge des cotisations sociales.
A ceci viendraient s’ajouter une revalorisation du tarif des actes remboursés et une hausse des frais kilométriques.
A contrario, l’installation en zone sur-dotée ne serait possible qu’en cas de départ ou d’arrêt d’activité d’un confrère déjà en place. Après les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes sont désormais placés devant le choix d’une remise en cause ou non du dogme de la liberté d’installation.
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Entreprise individuelle à responsabilité limitée : une fiscalité modifiée
A compter du 31 /07 /2011, la loi de finance rectificative pour 2011 modifie assez profondément le régime fiscal de l’EIRL, forme d’exercice individuel permettant de protéger le patrimoine privé de l’entrepreneur. Le praticien désireux de transformer son exercice individuel en EIRL devra désormais choisir entre une EIRL assimilée à une EURL, dès lors soumise irrévocablement à l’impôt sur les sociétés (IS) et une EIRL non assimilée, celle-ci soumise à l’impôt sur le revenu (IR). Si l’assiette d’imposition est, dans l’absolu, plus large dans le second cas, le législateur s’attache à combler l’écart.
Ainsi, parmi d’autres mesures et en ce qui concerne la seule EIRL soumise à l’IR, la taxation des plus values de cession d’apports ou de cessation d’activité disparaît. Quant au résultat d’exploitation de l’exercice en cours de cette même EIRL et les plus values liées aux biens inscrits à son patrimoine, l’un et l’autre ne donnent plus lieu à imposition immédiate. Tout ceci pour démontrer que l’option « EIRL assimilée à une EURL » avec imposition à l’IS peut, en certaines circonstances, ne pas nécessairement représenter l’option la plus intéressante. A étudier de près avec un fiscaliste.
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En Belgique, les facultés de médecine attirent de plus en plus d’étudiants français
Les facultés de médecine de Belgique qui, à ce jour, méconnaissent les rigueurs du numerus clausus attirent de plus en plus d’étudiants français (ceci expliquant cela). De fait, nos ressortissants représentent 30 % des nouveaux inscrits en 1ère année de médecine dans ces établissements. D’une année sur l’autre, la tendance s’avère nettement haussière. Prévisibles, des craquements commencent à apparaître au niveau des structures d’accueil et les amphithéâtres sont bondés.
Quant aux autorités elles craignent, pour la rentrée 2012, une nouvelle accélération des demandes dans la mesure où, dès ce moment, le 1er cycle de formation passera de 7 à 6 ans. Des voix de plus en plus nombreuses s’élèvent donc pour réclamer l’instauration de quotas d’étudiants étrangers, comme cela a été fait en médecine vétérinaire et en masso-kinésithérapie. Sachant que ces étudiants, une fois diplômés en Belgique reviendront dans leur grande majorité exercer en France et qu’un phénomène identique tend à se développer en provenance de Roumanie (voir Veille médico-juridique d’avril 2010), il faut bien admettre que le numerus clausus à la française prend de plus en plus l’allure d’une nouvelle ligne Maginot.
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octobre 2011
Contrer le trop grand nombre de redoublements volontaires aux épreuves de l’ECN
Les pouvoir publics partent d’un constat : chaque année 10 % des postes d’internat offerts aux candidats à l’ECN restent dépourvus. De fait, certains candidats qui, de par leur classement, n’ont pu s’orienter vers la filière espérée à l’issue du concours préfèrent alors ne pas valider leur année de fin de 2ème cycle (DCEM 4). Ils redoublent donc et repassent l’année suivante les épreuves de l’ECN. Ce sont ainsi 700 postes d’internat qui restent vacants. Beaucoup trop évidemment, a fortiori dans le contexte de tension qui caractérise aujourd’hui la démographie médicale. Un décret du 10 /08 /2011 (JO du 12 /08) change la donne.
Désormais, les candidats devront avoir validé leur dernière année de second cycle avant obtention des résultats de l’ECN. Plus de redoublement possible puisque l’année de DCEM 4 aura ainsi été déjà validée. Ce n’est qu’une fois en poste que l’interne désireux de bénéficier d’un 2ème choix pourra demander au directeur de l’UFR… « à titre dérogatoire et exceptionnel et pour des motifs sérieux dûment justifiés… » à se présenter une nouvelle fois, l’année suivante, aux épreuves de l’ECN. Les tutelles (ministères de la Santé et de l’Enseignement supérieur) fixeront chaque année le nombre de dérogations possibles.
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Lutte contre les déserts médicaux : sévérité de la Cour des Comptes
Au chapitre Répartition des médecins de son rapport 2011 sur la Sécurité sociale, la Cour des Comptes fustige l’essentiel des nombreuses mesures incitatives prises à ce jour contre les déserts médicaux. Les magistrats pointent tout d’abord la contradiction qu’il peut y avoir entre le numerus clausus censé réguler l’offre de soins et le dogme de la liberté d’installation. Les exonérations diverses, les bonus sur honoraires pour l’exercice en groupe de la médecine générale apparaissent sans réelle portée aux yeux des magistrats. Création de la loi HPST, le contrat d’engagement de service public (CESP) au titre duquel les étudiants et internes signataires touchent 1 200 € par mois en contrepartie d’un engagement à exercer ensuite dans un désert médical fait l’objet de critiques. Il est vrai que seulement 146 étudiants l’ont signé.
Quant au cumul emploi-retraite sur lequel beaucoup comptent pour pallier le nombre insuffisant de médecins généralistes dans certaines régions, il séduit essentiellement des spécialistes, en Ile-de-France et en région PACA, c’est-à-dire là où l’offre de soins est parfois pléthorique. Et les magistrats de prôner des mesures coercitives comme cela se passe dans d’autres pays (Allemagne, Suisse, etc.) ou de saluer le dispositif conventionnel propre aux infirmiers libéraux.
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Vers une meilleure et nécessaire lisibilité du CESP
A propos du CESP justement, dont la Cour des Comptes estime l’impact peu signifiant (voir information ci-dessus), Nora Berra, secrétaire d’Etat à la Santé, plus nuancée considère que les 146 signatures sur les 400 contrats proposés apparaissent comme… « une bonne amorce » (Quotidien du Médecin du 16 /09). D’autant que le dispositif a malgré tout reçu un réel écho dans quelques régions (Bourgogne, Auvergne, Centre et Picardie). Pour Mme Berra, le CESP reste méconnu des étudiants et les internes, principale cause de retenue à son égard. Il importe donc d’en améliorer la communication sur au moins deux points : les options en matière de lieu d’exercice à l’issue du cursus d’une part, les conditions et conséquences financières d’une rupture du contrat d’autre part.
C’est pourquoi, au titre des 400 nouveaux contrats qui vont être proposés cette année, les pouvoirs publics s’engagent cette fois à garantir aux étudiants et aux internes signataires un poste dans une zone sous-densitaire de la région où ils effectuent leurs études. Quant au texte relatif aux conditions de rupture du CESP, il est d’ores et déjà disponible sur le site www.cesp.sante.gouv.fr. Enfin, plus généralement, les ARS vont s’engager à un accompagnement individualisé des étudiants et internes signataires.
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Revenus 2010 des médecins : mieux pour les spécialistes, moins bien pour les généralistes
Selon les associations de gestion agréées de l’UNAPL, si l’année 2009 a été médiocre en matière d’évolution du revenu des médecins libéraux, l’année 2010 est, au moins pour les spécialistes, celle du rebond. A l’exception des pédiatres (- 2,6 %) toutes les disciplines voient en effet leur BNC (revenu avant impôt) croître : modestement en psychiatrie (+ 0,4 %), plus sensiblement en ORL ou en rhumatologie (+ 5 et + 6,3 %), résolument en ophtalmologie et en neurologie (+ 9,3 et + 9,8 %). La situation est moins bonne pour les généralistes dont le revenu diminue de 1,5 % après 2 années déjà inscrites à la baisse.
Plusieurs raisons sont avancées à cela parmi lesquelles l’absence – heureuse – d’épidémie, notamment grippale et la crise économique qui écarte une partie de la population des soins, des consultations… Plus généralement ressort clairement la « césure » entre les spécialités cliniques d’une part et les spécialités techniques d’autre part, ces dernières mieux loties. Avec 191 900 € avant impôt (+ 8 % par rapport à 2009), les radiologues arrivent en tête, ce que conteste d’ailleurs la FNMR qui s’appuie sur des données CARMF moins optimistes. Puis viennent les anesthésistes-réanimateurs (187 900 €) et les chirurgiens orthopédistes (163 500 €). Les généralistes se situent à 78 900 €, les pédiatres à 71 700 €. Les endocrinologues ferment la marche (53 500 €).
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Le fonds d’indemnisation du médiator est pleinement opérant
A peine lancé le 1er /09 dernier, ce fonds a presqu’immédiatement reçu 130 dossiers et près de 500 appels. On table aujourd’hui sur un traitement à venir de plusieurs milliers de cas : certainement plus de 3 000. La procédure de saisine du fonds est voulue simplifiée. Ainsi, victimes présumées des effets du produits ou ayants droit demandeurs doivent-ils se rendre à un guichet unique, émanation de l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) qui, dans un premiers temps, statue par le biais d’experts sur les dommages subis et la responsabilité engagée.
Ceci fait et dans un second temps, l’ONIAM demandera au laboratoire Servier de proposer un montant d’indemnisation aux victimes dans les 3 mois suivant ses conclusions. Chacun l’a compris, ce fonds est destiné à hâter la réparation des préjudices sans passer par le contentieux civil habituel, évidemment beaucoup plus long. A noter qu’en parallèle, chaque victime conserve le droit d’intenter par elle-même une action au pénal contre le laboratoire Servier.
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Le rapport de l’IGAS sur les évolutions possibles de la pharmacie officinale
La pharmacie officinale se trouve aujourd’hui à un carrefour, confrontée de plus en plus souvent à des déséquilibres en matière de trésorerie et appelée à jouer un rôle toujours plus prégnant de suivi de la patientèle. C’est dans un tel contexte que l’IGAS, à la demande du ministre de la Santé a publié son dernier rapport sur la profession. 37 recommandations figurent dans ce document parmi lesquelles, en matière de rémunération, le remplacement de la marge dégressive lissée par un système d’honoraires de dispensation s’appuyant sur le nombre de lignes par ordonnance et le travail que celle-ci requiert.
S’ajouterait à cette rémunération la contrepartie des missions nouvelles dévolues au pharmacien : entretien d’accompagnement des patients chroniques, bilan de médication, dépistages, etc. Il est aussi question de déplafonner les remises sur les génériques. Dans un autre domaine, les rédacteurs du rapport préconise de favoriser le développement du dossier pharmaceutique et son accès au médecin. D’autres recommandations s’avèrent sans doute plus polémiques comme la levée de la limitation du nombre d’officines par un pharmacien, l’ouverture partielle du capital aux non-pharmaciens, la vente en ligne des médicaments à prescription facultative…
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Un avenant n° 3 à la convention nationale des infirmiers libéraux
Chacun s’en souvient, les syndicats d’infirmiers libéraux s’étaient distingués fin 2008 en signant avec l’Assurance maladie un avenant conventionnel (effet en avril 2009) prévoyant notamment, à titre expérimental sur une période de 2 années, des mesures destinées à rééquilibrer l’offre de soins (aide à l’installation en zones sous-dotées et limitation d’accès en zones sur-dotées). Au cours des derniers mois, les négociations conduites dans le but de proroger de telles dispositions ont donné lieu à un accord entre toutes les parties.
Il en ressort des avancées réelles pour la profession. D’abord financières dans la mesure où 200 M€ seront débloqués à son profit, ceci afin de permettre la revalorisation d’une série d’actes. Structurelles ensuite dans la mesure où la régulation de l’offre de soins – prorogée et consacrée – par l’accord se définira par le biais d’une cartographie spécifique à la profession. En d’autres termes, les infirmiers libéraux bénéficieront de leur propre schéma régional d’organisation des soins (SROS). Il reste maintenant à entériner par un texte officiel cet arrêté de fin de négociation sachant que l’accord devrait prendre effet au printemps 2012.
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septembre 2011
Le projet de loi relatif à la réforme du médicament
Adopté en Conseil des ministres le 1er août dernier, ce projet sera discuté au Parlement dès la rentrée. L’objectif est de renforcer la sécurité des patients après l’affaire du Mediator. Le texte s’articule autour de 3 axes : la prévention des conflits d’intérêts d’abord, la réforme de l’AFSSAPS qui devient ANSM (agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) ensuite, le contrôle du médicament et des dispositifs médicaux enfin. Sur la prévention des conflits d’intérêts, l’obligation de transparence prévaut pour tous les membres des commissions siégeant auprès des ministres et des organismes publics. Même obligation de transparence pour les laboratoires en matière de conventions conclues avec les praticiens et étudiants, les établissements de santé, les associations, les fondations, organes de presse et sociétés savantes. En ce qui concerne l’ANSM, elle disposera de pouvoirs élargis en matière de pharmacovigilance. Au niveau de contrôle du médicament, les prescriptions hors AMM se verront encadrées et impérativement notifiées (dans le dossier et au patient). Enfin, le projet prévoit le renforcement des dispositifs médicaux. Seront écartés ceux dont les fabricants ne pourront justifier d’études suffisantes quant à leur sécurité.
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Une nouvelle convention médicale
La CSMF, MG-France et le SML ont signé le 26 juillet dernier le texte de la nouvelle convention médicale qui accompagne l’exercice de la médecine libérale jusqu’en 2016. Cette convention présente des aspects novateurs dont la prime à la performance pour les généralistes. A partir de 2013, cette prime pourra atteindre 9 100 € par an dès lors que le praticien aura respecté 29 objectifs comptabilisés par points à partir d’un panel de patients. La lutte contre les déserts médicaux donne lieu à des mesures incitatives : soit une aide à l’investissement les 3 premières années au profit du médecin de secteur I s’installant en zone sous-dotée, soit une rémunération complémentaire dans la limite de 20 000 € versée au médecin installé en zone sur-dotée acceptant d’exercer en zone sous-dotée (dans la limite de 28 jours par an). L’accord ne prévoit pas de revalorisation du C mais entérine la hausse du tarif de certains actes cliniques et l’instauration de nouvelles consultations. L’ASV va conjointement être renflouée par l’Assurance Maladie (prise en charge des 2/3 des cotisations des médecins en secteur I) et par les médecins eux-mêmes dont la cotisation sera non plus forfaitaire mais proportionnelle aux revenus. Parmi d’autres dispositions, l’encouragement à la télétransmission ou l’extension du tiers-payant social aux personnes de revenus modestes. Le cadre du secteur optionnel chirurgical est, quant à lui, renvoyé à une prochaine négociation.
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Rentrée universitaire : ouverture des postes d’internats
7 592 postes d’internat sont offerts dans le cadre de la présente rentrée universitaire ainsi que le stipule l’arrêté du 21 juin 2001 (JO du 24 juin). C’est donc un nombre inférieur à celui initialement prévu (7 750) par l’arrêté de 2010 qui projetait la répartition des postes d’internats sur 5 années suivantes mais néanmoins supérieur de 11 % au nombre de postes offerts en 2010 (6 839). 3 930 postes sont à pourvoir en médecine générale soit 200 de moins que prévu à l’arrêté précédent mais tout de même 298 de plus qu’en 2010. On dénombre 1 356 postes pour les spécialités médicales et 633 pour les spécialités chirurgicales (533 en 2010), en hausse patente par rapport aux projections initiales. Il en est de même en psychiatrie (465 postes), en pédiatrie (296 postes) en gynécologie médicale (30 postes), en santé publique (87 postes) et en anesthésie-réanimation (383 postes). En gynécologie obstétrique (200 postes), biologie (88 postes) et médecine du travail (124 postes), les effectifs prévus sont quant à eux conformes aux prévisions. Rappelons enfin que le choix définitif des postes se fera entre le 12 et le 20 septembre, par internet, sur le site du Centre National de Gestion et qu’avant cette échéance, des simulations sont d’ores et déjà possibles.
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La situation toujours très précaire de l’Ordre national des infirmiers
Instauré par la loi du 21 /12 /2006, l’Ordre national des infirmiers se voit rapidement contesté dans existence même par la grande majorité de la profession. Et dès l’origine, de très nombreuses infirmières manifestent leur opposition en refusant purement et simplement d’y adhérer, ceci en violation formelle de la loi, il faut le préciser. Si l’institution compte aujourd’hui 100 000 inscrits sur plus de 500 000 praticiennes, seulement 60 000 sont à jour de leur cotisation. Il est vrai qu’au fil du temps, des dysfonctionnements internes à l’institution – sur lesquels nous ne nous prononçons pas – sont pointés. D’aucuns également s’étonnent, y compris le ministre de la Santé du montant jugé élevé de la cotisation (75 € ramené il y a peu à 30 € pour les salariées). Face au désordre, les pouvoirs publics s’en mêlent. Ainsi la secrétaire d’Etat à la Santé évoque-t-elle la possibilité d’une adhésion facultative à l’Ordre, ce qui constituerait une première et, peut-être, un précédent dangereux vis-à-vis des autres Ordres professionnels. Début juillet, en pleine polémique, la présidente nationale démissionne de ses fonctions. Les finances de l’institution accusent un déficit de plusieurs millions d’euros. On semble se diriger vers une dissolution pure et simple. In extremis, le 29 juillet, la BRED, banquier de l’Ordre accorde une « rallonge » de 8 M€. A suivre…
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Responsabilité médicale : de prochains aménagements attendus par les médecins
Le débat récurrent sur la couverture RCP des praticiens s’apaise. Certes, saisi par une partie des députés, le Conseil Constitutionnel a demandé le retrait des mesures liées à la responsabilité médicale qui avaient été intégrées par le gouvernement dans la loi du 10 /08 /2011 (dite « loi Fourcade ») modifiant certaines dispositions de la loi HPST. Toutefois la critique ne porte pas sur le fond. Simplement le lien entre les dispositions liées à la RC et les autres dispositions de la loi était-il trop lâche aux yeux des Sages. C’est pourquoi le ministre de la Santé s’engage à intégrer le volet RC à la loi 2012 de financement de la Sécurité sociale. Ainsi, dès le 1er janvier prochain (au lieu du 1er janvier 2013 comme prévu à l’origine) le relèvement du plafond réglementaire de garantie des contrats d’assurance de 3 M€ à 8 M€ de même que le dispositif de mutualisation des risques lourds pour les sinistres d’un montant > 8 M€ entreront en vigueur. Quant au consternant vide de garantie qui existait en cas de réclamation formulée contre un praticien au-delà des dix ans après l’arrêt de son activité, il sera comblé. Il appartiendra alors à l’ONIAM d’intervenir sans possibilité d’une action récursoire contre le praticien ou ses ayants droit. Les principaux syndicats de médecins libéraux paraissent se satisfaire de telles mesures à venir.
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Loi n° 2011-867 du 20 /07 /2011 relative à l’organisation de la médecine du travail (JO du 24 /07)
Beaucoup de nouveautés par rapport à la situation antérieure. L’article 1er fait état du service de santé au travail (SST) et des missions qui lui sont dévolues : amélioration des conditions de travail, prévention ou réduction de la pénibilité, surveillance de la santé… toutes actions permettant de préserver la santé physique et mentale des travailleurs. Le SST est pluridisciplinaire, regroupant des intervenants en prévention des risques professionnels (psychologues, etc.) et des infirmiers. Il appartient au médecin du travail d’animer et de coordonner l’équipe ainsi constituée. On évoque, pour justifier l’aspect pluridisciplinaire du SST la démographie déclinante et vieillissante de la profession qui, dès lors, pour les pouvoirs publics ne peut continuer à faire face, seule, aux nouveaux défis en matière de santé au travail (notamment les risques psychosociaux). Toutefois, alors que la réforme de la médecine du travail semblait faire consensus, la loi suscite débats et interrogations. Qu’en est-il ? On décèle deux points essentiels de friction. Le premier concerne la présidence du SST qui revient de droit au représentant de l’employeur (art 3 de la loi). Le second porte sur le fait que les actions du SST doivent au préalable être approuvées par le conseil d’administration (article 13). D’aucuns distinguent dans ces deux dispositions le risque d’une atteinte à l’indépendance du médecin.
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juillet 2011
Accès aux soins de proximité et désertification médicale : un paradoxe
L’IRDES publie une étude qui confère une moins grande brutalité aux conséquences de la désertification de l’offre de soins sur le territoire. Selon cette étude, 95 % de la population avait, en 2007, un accès aux soins de proximité inférieur à 15 mn. On entend par « soins de proximité » l’accès au médecin généraliste, au chirurgien-dentiste, à l’infirmier, au masseur-kinésithérapeute. 660 000 personnes vivant en zones rurales ou montagneuses (Champagne-Ardenne, Auvergne et Corse) sont, en revanche, moins bien lotis. L’accès aux spécialités autres que la médecine générale présente un même bilan correct. A l’exception des urologues, les autres praticiens sont accessibles par la route en moins de 20 mn. La satisfaction est aussi de mise en ce qui concerne l’accès à l’hôpital : en moins de 25 mn pour 75 % de la population. Il reste que cette étude fait état de la situation au 1er /01 /2007. Depuis, la démographie de certaines professions (médecine, odontologie) a entamé une chute sensible.
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Aménagement de l’une des trois lois relatives à la bioéthique
Après l’Assemblée Nationale, le Sénat a adopté le 23 /06 le projet de loi relatif à la bioéthique traitant du don d’organes, du don de gamètes, du diagnostic prénatal, de l’assistance médicale à la procréation, enfin de la recherche sur l’embryon. Le projet modifie finalement peu de choses par rapport à la loi de 2004. Ainsi l’anonymat du don des gamètes qui a fait débat reste la règle, de même que, adoptée par le Sénat mais rejeté par les députés, le recours à l’assistance médicale à la procréation pour les femmes homosexuelles. Parmi les dispositions nouvelles, citons l’élargissement du don d’organes entre vifs à « … toute personne pouvant apporter la preuve d’un lien affectif, étroit et stable depuis au moins deux ans avec le receveur. » En cas d’incompatibilité entre le donneur et le receveur, le texte prévoit l’autorisation de recours à un don croisé d’organes. Quant à la recherche sur l’embryon et les cellules souches, elle reste parfaitement sous contrôle. Il faut notamment une pertinence du projet de recherche susceptible de permettre des progrès médicaux majeurs.
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Conseil d’Etat : suspension du décret interdisant les lyses adipocytaires à visée esthétique
Par décision rendue le 17 /06, le Conseil d’Etat, saisi en référé par plusieurs syndicats et autres institutionnels de médecine esthétique a suspendu le décret du 11 /04 /2011 interdisant la pratique d’actes de lyse adipocytaire à visée esthétique. Ce décret avait suscité logiquement un grand émoi chez les servants de la discipline. La haute juridiction administrative justifie notamment sa décision par le fait qu’au moins pour certaines techniques (les lipolyses non invasives), les effets indésirables graves dont il était question pour justifier le décret ne sont pas rapportés. Quant aux autres techniques, celles présentant un caractère invasif, le nombre rapporté de cas graves s’avère faible. Pour autant, l’affaire n’est pas définitivement réglée. Selon les juristes, il faudra attendre 18 mois pour qu’elle soit jugée sur le fond.
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Conseil National de l’Ordre des Médecins : dernières évolutions de la démographie médicale
Le CNOM vient de publier la mouture 2011 de son Atlas de la démographie médicale. Il ressort qu’au 1er /01 /2011 la démographie des médecins se caractérise par une accentuation de son vieillissement (51,4 ans contre 50 ans en 2010). En très légère baisse (- 0,03 %), on dénombre 199 987 médecins en activité régulière. Au cours de l’année 2010, l’Ordre enregistre 5 392 nouvelles inscriptions à ses tableaux départementaux et 4 310 sorties de ces tableaux. Surprise, en ce qui concerne le mode d’exercice des nouveaux inscrits, la chute du statut libéral est, pour cet exercice, enrayée : 9,4 % contre 8,6 % l’exercice précédent. Le statut salarié reste privilégié (70 % des nouvelles inscriptions contre 66,8 % pour l’exercice précédent). En revanche, baisse des inscriptions sous statut de remplaçant : 20,1 % contre 23,9 % l’année précédente. Les déséquilibres densitaires restent – et sans doute pour longtemps encore – préoccupants. Pour une densité moyenne de 306,7 médecins pour 100 000 habitants, on trouve aux deux extrêmes la région PACA (370 médecins /100 000 habitants) et la Picardie (239 médecins /100 000 habitants).
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Distilbène : l’indemnisation d’une victime de 3ème génération
La Cour d’appel de Versailles a rendu, le 9 juin 2011, un important arrêt relatif à l’affaire du tristement célèbre Distilbène. Le laboratoire UCB Pharma a ainsi été condamné à indemniser à hauteur de 1,7 M€ un jeune homme né grand prématuré (26ème semaine) en 1990 et depuis porteur de lourds handicaps nécessitant une assistance permanente. Pour la Cour, il s’agit d’une victime de 3ème génération du Distilbène. Les juges du fond ont estimé que la naissance excessivement précoce de l’enfant et les préjudices dont il souffre résultait de l’exposition de sa mère, née en 1958, au produit. Tout résulte donc de la prise du Distilbène par la grand-mère dans les années 50. D’autres décisions sont à rendre, notamment celle concernant une jeune fille handicapée, elle aussi née très prématurément en 1995 dont on subodore que le Distilbène pris par sa grand-mère est à l’origine de ses maux. Le Distilbène où l’histoire d’une catastrophe sanitaire sans cesse inachevée…
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La question du monopole des régimes légaux de Sécurité sociale
Dans un arrêt rendu le 7 /04 /2011, la Cour de Cassation rappelle une fois encore que les règles de libre concurrence instaurées au sein de l’Union Européenne ne s’appliquent pas aux régimes légaux de Sécurité sociale. L’affiliation au régime dont ils relèvent demeure donc obligatoire pour les intéressés. Le pourvoi formé devant elle par un chirurgien-dentiste poursuivi puis condamné à payer les cotisations dues à la CARCDSF s’est ainsi vu rejeté. La Haute juridiction française est pleinement en phase avec la Cour de Justice de l’Union Européenne pour qui un organisme de Sécurité sociale fonctionnant sans poursuivre de but lucratif, basé sur le principe de solidarité et ayant un caractère exclusivement social ne constitue pas une entreprise au sens des traités fondant la libre concurrence. Il s’agit d’une constante de la jurisprudence européenne qui laisse à chaque Etat membre le soin d’organiser comme il l’entend la protection sociale des personnes qui y vivent et y travaillent.
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L’Ordre des pharmaciens souhaite la généralisation du dossier pharmaceutique
Nous avons à plusieurs reprises eu l’occasion de saluer le succès rencontré par la mise en place, à l’initiative de l’Ordre National, du dossier pharmaceutique. Il porte aujourd’hui sur 14 millions de patients. Mais l’Ordre veut aller plus loin encore et milite pour la généralisation de ce dossier, d’autant que la proche période de vacances s’avère propice à une telle initiative. Un bandeau prochainement mis en ligne sur des sites de santé grand public rappellera l’intérêt du dossier pharmaceutique : ouverture non contrainte et confidentialité garantie. Seront aussi mis en avant, le droit conféré au patient de refuser que certains médicaments figurent à son dossier (ce qui, pour le coup, ne peut que nuire à son efficacité) ; ou encore celui d’en obtenir une copie dans n’importe quelle pharmacie équipée du dispositif sécurisé prévu et validé par l’Ordre ; celui enfin de fermer le dossier à tout moment. L’objectif de l’Ordre est de convaincre le grand public du fait que le dossier pharmaceutique constitue un élément d’une meilleure connaissance du patient, donc un élément de sa sécurité renforcée.
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Médecine : les stages d’internats en établissements privés
Un arrêté gouvernemental du 24 /05 dernier (JO du 1er /06) organise l’accueil des internes appelés à effectuer des stages hors leur CHU de rattachement, notamment en établissements privés. Prévue dans la loi HPST la mesure vise à décompartimenter les structures de soins publiques et privés. Elle produira ses premiers effets dès la rentrée prochaine. Officialisant le stage proprement dit, une convention d’accueil devra être signée par le directeur de l’ARS, le directeur du CHU de rattachement, celui de l’UFR dont l’interne relève ainsi que le responsable de la structure d’accueil. Elle précisera notamment les règles ayant trait à la rémunération de l’interne (quel établissement en a la charge ?), les éléments de la couverture assurantielle, les contenus pédagogique et statutaire prévus pour l’interne en question. Il apparaît que dans leur ensemble, les établissements privés se montrent très réceptifs quant à l’accueil de ces stagiaires. Sur un autre plan, la CSMF déplore que les stages d’internes ainsi mis en place ne puissent aussi être réalisés, hormis pour la médecine générale, dans les cabinets de ville.
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juin 2011
Assurabilité du risque médical : vers l’apaisement ?
Le ministre de la Santé a fait adopter en séance à l’Assemblée Nationale un projet de réforme de la RC médicale. Cette réforme repose sur le principe de la mutualisation des risques dits lourds et écarte l’épée de Damoclès d’une action récursoire de l’ONIAM. La garantie minimale réglementaire passerait de 3 à 8 M€ et l’ensemble des professionnels de santé acquitterait une surprime de 10 à 25 € afin de faire face aux sinistres – potentiellement peu nombreux – d’un coût supérieur à 8 M€. Les syndicats sont satisfaits, la CSMF allant même jusqu’à saluer une mesure… « qui sécurise définitivement la RCP des médecins libéraux. » Même son de cloche chez les paramédicaux. Seule fausse note – pour autant que cela en soit une – le BLOC qui regrette l’étalement du calendrier propre à cette mesure. Elle ne prendra effet qu’au 1er janvier 2013. De fait, le syndicat attendait un calendrier davantage resserré.
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L’instauration du statut de pharmacien correspondant
Prévu à l’article 38 de la loi HPST, le statut de pharmacien correspondant naît d’un décret du 5 /04 /2011 (JO du 7 /04). Rappelons tout d’abord que le pharmacien correspondant est désigné par le patient. Ce pharmacien peut ensuite, dans le cadre d‘un traitement chronique, à la demande du médecin ou avec son accord, renouveler de façon périodique ledit traitement, ajuster si besoin sa posologie selon des critères, un rythme et des modalités définies par protocole. Le protocole détermine le nombre de renouvellements autorisés et leur durée, durée qui ne peut excéder 12 mois. Y figurent aussi les posologies minimales et maximales ainsi que des bilans de médication à effectuer par le pharmacien. Le bilan de médication consiste en l’évaluation de l’observance et de la tolérance du traitement, les effets indésirables, les interactions avec d’autres éventuels traitements en cours. Le pharmacien communique ce bilan au médecin prescripteur. Bref, une mise en pratique de la nécessaire coopération entre les différents membres de la sphère de soins.
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Les revenus 2009 des médecins s’inscrivent à la baisse
Selon ses dernières statistiques, la CARMF évalue à 1,11 %, la baisse des revenus des médecins libéraux pour l’année 2009. Tous statuts confondus, en secteurs I et II réunis, le BNC moyen s’établit ainsi à 81 141 €. La baisse chez les généralistes est estimée à 0,85 % (BNC moyen de 68 987 €). Avec - 1,31 % (et un BNC moyen de 96 804 €), elle est plus significative chez les spécialistes. Bien entendu tout ceci n’est pas uniforme. Certaines disciplines s’en tirent mieux que d’autres. Ainsi la pneumologie, la pédiatrie – celle-ci en avait vraiment besoin – la médecine interne enregistrent des hausses de revenus, certes modérées mais néanmoins réelles, de 1,31 % à 2,57 %. A contrario, notons que la RRF (- 4,70 %), l’endocrinologie (- 5,72 %), l’anatomo-cyto-pathologie (- 6,70 %), la médecine nucléaire (- 7 %) sont les spécialités les plus affectées par le phénomène de baisse. L’écart de revenus entre les spécialités demeure conséquent. Sur la moyenne des secteurs I et II, il va de 158 258 € en anesthésie-réanimation à 44 515 € en endocrinologie et métabolisme.
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Les conclusions du dernier Rapport sectoriel de la Fédération de l’hospitalisation privée
Ce rapport dresse une sorte de portrait des 41 520 médecins exerçant en cliniques privées en 2009. Ces médecins vieillissent plus vite que leurs confrères du public et 22,5 % d’entre eux sont âgés de plus de 60 ans. Un « trou d’air » se précise donc à court terme lorsque ces praticiens, nombreux, prendront leur retraite. Autre observation, ce qui apparaît comme une poussée du salariat qui, pour le coup, touche tous les secteurs et statuts médicaux. Entre 2007 et 2009, le nombre de médecins salariés s’est accru de 9,2 %, passant de 4 004 à 4 372. Ceci dit, le statut demeure nettement minoritaire. Dans leur plus grand nombre, les praticiens disposent d’un statut mixte libéral + salarié. On en compte ainsi 22 135 (+ 3,4 % entre 2007 et 2009). Quant aux libéraux « purs », ils sont 15 013 (+ 2,8 %) mais on surveille ce qui pourrait être un début d’effritement de la demande en la matière. Dernier point, les rédacteurs du rapport insiste sur l’ouverture et la présence plus affirmées des cliniques dans les domaines de l’urgence, les actes lourds et les CMU.
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La preuve de l’information du patient par le seul état des faits cliniques
Le défaut d’information (ou supposé tel) du praticien envers son patient constitue une source nouvelle et durable de contentieux. Pour le praticien, la difficulté réside dans l’apport de la preuve du respect de son obligation : réunir un faisceau de présomptions « graves, précises et concordantes ». Une part de subjectivité existe donc. D’où l’importance de scruter chaque arrêt rendu sur ce motif. Le dernier en date, rendu le 12 /01 /2011 est le fait de la Cour d’appel de Poitiers. Une patiente reproche à son chirurgien-dentiste un défaut d’information lié aux risques d’hypoesthésie et de paresthésie sur les nerfs dentaires et linguaux, risques qui vont hélas se réaliser. La Cour estime que le chirurgien-dentiste a respecté en effet son obligation. « Au regard des éléments cliniques, des difficultés prévisibles au seul vu de la radiographie panoramique… les notes du Dr X. quant au contenu des deux entretiens préopératoires avec alertes de la patiente sur les difficultés prévisibles notamment sur les dents 38 et 48 caractérisent un ensemble concordant… démontrant qu’il a informé Mlle Y. » Arrêt intéressant car ici, ce sont les seuls faits cliniques qui forgent la conviction des juges et non pas la démarche active du praticien en vue de l’apport de cette preuve.
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La pénurie de médecins pédiatres perdure
Alors que la Société française de pédiatrie a tenu son congrès national à Marseille, la spécialité continue de connaître une offre de soins fortement déséquilibrée, surtout en pratique libérale. Le problème et la question sont posés depuis au moins une décennie. De fait, phénomène accentué par les déserts médicaux, l’accès au pédiatre devient fortement aléatoire dans certaines régions et l’augmentation du numerus clausus s’avère trop faible pour infléchir une telle tendance lourde. Il est fait état d’un seul pédiatre sur les deux départements de la Haute-Loire et de la Lozère. D’aucuns continuent de suspecter les pouvoirs publics de chercher à substituer les généralistes aux pédiatres. Réalité ou procès d’intention, ce qui importe, c’est la lisibilité de la plus value en termes de bien être offerte par cette spécialité aux enfants. La présidente de l’Association française de pédiatrie ambulatoire, le docteur Catherine Salinier fait ainsi état de… « la prévention et le traitement des pathologies lourdes comme l’obésité, les allergies, les troubles de l’apprentissage, la dépression… » (Le JDD du 8 /05)
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Une photographie des cabinets dentaires
Le dernier état (2008) de la profession de chirurgien-dentiste récemment publié par la CNSD demeure un document de référence. Sans surprise, ce document pointe l’entrée en décrue démographique de la profession mais, à l’instar des médecins, le vrai problème n’est guère celui du nombre de praticiens mais celui de leur répartition sur le territoire national. Si la densité moyenne est de 65 praticiens pour 100 000 habitants, des déserts médicaux s’instaurent en Haute et Basse-Normandie, en Picardie tandis que la densité est forte ou très forte dans le Sud de la France et en région parisienne. L’exercice individuel reste majoritaire à 56 % (20 703 praticiens). A noter une progression modeste certes mais néanmoins réelle du salariat qui passe de 7,08 % en 2006 à 7,50 % des effectifs en 2007. Nous sommes loin des proportions enregistrées chez les médecins mais le fait mérite d’être rapporté. Les cabinets dentaires emploient 46 576 salariés dont 97 % sont des femmes. Le nombre d’employeurs s’établit à 21 932. 72 % de ces derniers (soit 15 778) emploient 1 ou 2 salariés. A l’autre extrême, 58 structures emploient plus de 10 salariés.
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Le guide Annonce d’un dommage associé aux soins (Haute Autorité de Santé)
L’évitement du conflit après la survenue d’un accident médical doit passer par une phase d’explications et de dialogue entre le praticien et le patient ou ses ayants droit. Cette phase relève d’ailleurs de la loi (art. L. 1142-4 code de la santé publique) qui exige que face à un dommage résultant d’une activité de prévention, de diagnostic ou de soins, la victime ou son représentant légal doit être tenu informé des circonstances et des causes de celui-ci. En cette année dite « des droits du patient », la Haute Autorité de santé publie un guide Annonce d’un dommage associé aux soins. Il convient de saluer cette initiative car le guide en question s’avère un document de haute tenue, fruit d’un travail collectif entre professionnels de santé et associations de patients. Comment faire face à l’incompréhension du patient victime d’un accident médical ? Comment faire face à sa colère parfois ? Le guide prodigue des conseils aux praticiens leur permettant de recréer le lien avec le patient. On ne dira jamais assez que, très souvent, le contentieux naît d’une insuffisance dans le dialogue « post-accident ». Nombreux sont les patients qui, plus que la recherche d’une indemnité saisissent les tribunaux afin de comprendre ce qui leur est arrivé. Le guide est disponible sur le site de la Haute Autorité de Santé (www.has-sante.fr)
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mai 2011
Le 3ème cycle long d’études odontologiques en place pour la rentrée prochaine
Le 3ème cycle long d’études odontologiques, objet d’un décret du 5 /01 /2011 entrera en vigueur dès la rentrée d’octobre 2011. Pourront y accéder par concours les étudiants ayant validé leur 2ème cycle (5ème année) et les praticiens en art dentaire ressortissants de l’UE, de la Suisse, d’Andorre ou d’un autre Etat partie à l’accord sur l’Espace Economique Européen. En cas d’échec, le candidat aura la possibilité de se présenter une seconde fois à ce concours l’année suivante. Le nombre de postes offerts chaque année sera déterminé par arrêté ministériel et la répartition selon la spécialité se fera par interrégion et par CHU. Trois filières de formation sont prévues : l’ODF, ce qui implique, à terme, la suppression du CECSMO, la chirurgie buccale et la médecine bucco-dentaire. A l’issue du concours, le choix de la spécialité s’opèrera en fonction du rang de classement de l’interne. La validation de cet internat donnera lieu au diplôme d’études spécialisées propre à chacune de ces filières.
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Choix de postes d’internat : c’en est fini de l’amphithéâtre de garnison
Une page symbolique se tourne quant aux choix de postes de l’internat faisant suite aux ECN. Les intéressés ne se retrouveront plus comme ils le faisaient chaque année, en septembre, en Seine-et-Marne afin de choisir leur orientation. Dès cette année, les choix de postes se feront en effet informatiquement. A cela plusieurs raisons dont un coût et une logistique allégés ainsi que la nécessité pour les Agences Régionales de Santé de connaître au plus vite les affectations d’internes. En juillet, dès les résultats des ECN connus, chaque futur interne disposera d’un délai de 2 mois pour faire un premier choix d’orientation. En septembre, aussitôt qu’il saura s’il a validé ou non son 2ème cycle, cet étudiant aura 10 jours pour choisir sa spécialité en ce connectant sur un site sécurisé. Son tour viendra en fonction de son rang de classement ECN selon le principe intangible au titre duquel les étudiants les mieux classés choisissent en priorité leur orientation.
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La formation de masseur-kinésithérapeute à un carrefour
On le sait, les institutionnels de la masso-kinésithérapie, Ordre national et syndicats se retrouvent pour réclamer une réforme du cursus. Il est vrai que l’art évolue très vite et que le praticien, disposant d’un large spectre d’intervention peut avoir à faire face à des situations complexes. L’Ordre a publié le 31 mars dernier un communiqué visant à sensibiliser à cette situation. Il fait le constat de praticiens exerçant en France, dotés de formations universitaires dont ils usent au quotidien dans des domaines comme les sciences humaines et sociales, les sciences biologiques et médicales. L’Ordre pointe le retard français dans la production scientifique par rapport à d’autres pays. Il affirme la nécessité d’intégrer la formation de masseur-kinésithérapeute au PACES et d’élever le diplôme d’Etat au niveau Master. Il en va, selon l’institution… « du maintien des compétences indispensables à l’exercice de la masso-kinésithérapie. » Et ce maintien passe par la mise au niveau du cursus aux meilleurs standards européens et nord-américains.
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Quelles solutions pour sauver le régime Allocation supplémentaire vieillesse des médecins ?
L’ASV connaît désormais les pires difficultés de trésorerie qui, à court terme, pourraient conduire à sa disparition. La chose est sérieuse si l’on rapporte le poids de l’ASV au montant total de la retraite des médecins libéraux : 39 % de ladite retraite ! Si le ministre de la Santé se déclare favorable au sauvetage de l’ASV, il n’y a pas unanimité des syndicats représentatifs sur le remède. Il s’agit de trouver plusieurs dizaines de millions d’euros puis de pérenniser un régime structurellement fragilisé depuis de nombreuses années. La situation est donc complexe. Une partie de la solution pourrait-elle provenir d’une compensation entre caisses ? C’est la piste suivie par le SML. Ainsi l’IRCANTEC, caisse qui accueille aujourd’hui les gros bataillons de jeunes médecins salariés qui se sont détournés de l’exercice libéral enregistre à ce titre une augmentation de ses cotisants sans que se soit accru le nombre d’allocataires. Le SML émet l’idée d’un transfert de tout ou partie des cotisations ainsi engrangées par l’IRCANTEC vers l’ASV. La proposition est originale et sans doute ne réunira-t-elle pas tous les suffrages. Qui plus est, à elle seule elle ne suffira pas aux besoins du régime.
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Le record du nombre d’agressions de médecins en cabinet
920 agressions enregistrées auprès de l’Ordre des médecins pour l’année 2010, soit une augmentation de 80 % par rapport à 2009. Triste record en effet ! L’agression commence par l’insulte (63 % des signalements) et va du vol (25 %), au vandalisme (12 %) jusqu’à l’agression physique (13 %). Sans doute cet accroissement est-il aussi dû au fait que les médecins aujourd’hui déclarent plus souvent que par le passé de tels maux. Il n’empêche, il s’agit d’un profond problème de société. Rappelons que, face à une telle situation le médecin doit aviser le conseil départemental où il doit trouver du réconfort auprès de ses pairs, porter plainte devant l’autorité judiciaire afin qu’une enquête soit diligentée, prévenir son assureur dans les 5 jours ouvrés ou 2 jours ouvrés en cas de vol. Si l’agression s’est traduite par un préjudice corporel, le praticien doit, dans les 48 H, consulter un confrère qui établira un certificat médical constatant les atteintes corporelles et, si nécessaire, fixera la durée de l’incapacité temporaire de travail. Si cette incapacité est supérieure à 8 jours, l’auteur des faits encourt 3 années d’emprisonnement et 45 000 € d’amende.
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Les difficultés de l’Ordre national des infirmiers
Depuis sa création, l’Ordre national des infirmiers doit faire face à des difficultés dont d’aucunes sont liées à une certaine retenue à son endroit de la part d’une frange de praticiens, salariés notamment. Des critiques ont également été émises quant au niveau de la cotisation annuelle ordinale (75 €). Très récemment, la secrétaire d’Etat à la Santé s’est aussi exprimée, justement sur le niveau trop élevé selon elle de la cotisation – elle a été ramenée à 30 € pour les salariés – et allant même jusqu’à émettre l’hypothèse d’une adhésion facultative des praticiens à l’institution. Cela constituerait de fait une première qui pourrait avoir des conséquences sur l’ensemble des autres ordres professionnels. Rappelons qu’en regard de la loi, à l’exception des infirmiers du service de santé des Armées, l’adhésion à l’Ordre est actuellement obligatoire pour tous les praticiens diplômés quel que soit leur statut. Et le fait de pratiquer sans être inscrit au tableau du conseil départemental est constitutif du délit d’exercice illégal de la profession, délit passible de sanctions pénales.
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Les SEL de laboratoires de biologie médicale et la Cour de Justice de l’Union Européenne
La Cour de Justice de l’Union Européenne confirme sa jurisprudence visant à placer la santé publique hors les critères économiques et organisationnels prévalant au sein de l’Union. C’est le sens de son arrêt rendu le 16 /12 /2010 concernant la législation française sur les SEL de laboratoires d’analyses de biologie médicale qui limite à 25 % l’accès au capital des non-biologistes. La Cour pointe certes la violation par la France de l’article 43 CE instaurant la liberté de circulation des capitaux au sein de l’Union Européenne. Elle n’en constate pas moins que cette entorse se justifie par la conjonction de moyens destinés à assurer un haute degré de protection de la santé des patients. Et ceci l’emporte sur tout le reste. Pour autant, La CJUE fustige la position française sur un autre point de la loi sur les SEL : la limitation de la participation des biologistes au capital de deux SEL au maximum. La défense française n’a pas, sur ce point, convaincu les juges du lien entre cette disposition du droit national et les impératifs de protection de la santé publique.
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L’interdiction de plusieurs techniques de lyse adipocytaire
La médecine esthétique est en émoi après la parution du décret du 11 /04 /2011 (JO du 12 /04) proscrivant les lyses adipocytaires à visée esthétique présentant « …un danger grave… » ainsi que les techniques utilisant des agents externes qui induisent « … une suspicion de danger grave pour la santé humaine. » Ce décret fait suite à l’avis sévère rendu récemment en la matière par la Haute Autorité de Santé, celle-ci s’appuyant sur l’analyse de divers types de complications ayant été portés à sa connaissance. Globalement, se trouvent désormais interdites tant les techniques invasives (laser transcutané, injections d’agents chimiques) que les techniques non invasives (ultrasons focalisés, lasers, infrarouges, radiofréquence). C’est l’étendue de cet interdit qui suscite l’incompréhension de nombreux médecins esthétiques. Ils espéraient que les techniques non invasives ne se verraient pas mise en cause. Et l’inquiétude le dispute à l’incompréhension chez ceux qui avaient investi en coûteux matériels pour des actes désormais hors le champ légal.
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avril 2011
La dernière enquête de représentativité des syndicats de médecins libéraux
L’enquête de représentativité des syndicats de médecins libéraux – la 1ère depuis 2002 – dégage une liste de 5 organisations. LA CSMF, le SML et la FMF dans les collèges généralistes et spécialistes, MG-France dans le seul collège des généralistes, enfin le BLOC dans le seul collège des spécialistes. Les conclusions du ministère s’appuient en la matière sur les résultats obtenus par les organisations syndicales aux dernières élections aux URPS. Un récent Quotidien du Médecin (11 /03) fait état d’un taux global de syndicalisation de 25 % (29 000 adhérents). Sans surprise, la CSMF reste en tête avec 11 177 adhérents (dont 2 800 généralistes). L’organisation progresse chez les spécialistes par rapport à 2002 mais régresse chez les généralistes. MG-France compte 4 757 adhérents (2 884 en 2002). Le SML compte 6 863 adhérents dont 5 900 spécialistes. Pour ce syndicat, le nombre d’adhérents spécialistes s’accroît tandis que régresse celui des généralistes. Avec 2 548 adhérents, la FMF semble en retrait par rapport à 2002. Enfin le BLOC, syndicat issu de la fusion du SYNGOF (obstétriciens), de l’UCDF (chirurgiens) et de l’AAL (anesthésistes-réanimateurs) compte 3 453 adhérents.
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Le rapport Johanet : un nouveau dispositif pour la responsabilité médicale ?
La responsabilité médicale continue de faire couler beaucoup d’encre mais il faut replacer le débat dans son juste périmètre. La matière ne pose pas problème dans sa globalité. De ce point de vue rien ne sert de jouer les Cassandre. La crise est là, puissante mais sériée à quelques spécialités pratiquées à titre libéral : la gynécologie obstétrique, certaines spécialités chirurgicales et, dans une moindre mesure, l’anesthésie-réanimation. Il est juridiquement, techniquement et moralement nécessaire que les servants de ces spécialités exercent leur art de façon sereine en bénéficiant d’une couverture assurantielle efficiente. Par delà l’intérêt des médecins eux-mêmes, c’est aussi celui bien compris de la patientèle et de la société. Dans son rapport visant à une meilleure mutualisation du risque médical M. Johanet préconise 11 mesures. Parmi celles-ci, la création d’un pool d’assureurs opérant avec un seuil d’intervention < 5 M€ ; ou encore la mutualisation de l’ensemble des professionnels libéraux de santé conventionnés pour les sinistres > 3 M€ (fixation d’une surcotisation) ; ou enfin l’adoption d’un barème médical unique et d’un barème unique de capitalisation des rentes.
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Qu’en est-il du processus de régulation de l’installation des infirmiers libéraux ?
L’avenant conventionnel signé en 2008 entre l’assurance-maladie et les syndicats d’infirmiers libéraux expérimente un processus de régulation de l’installation des infirmiers. A ce titre, les praticiens faisant le choix d’une installation libérale là où la densité professionnelle est insuffisante bénéficient, s’ils télétransmettent au moins à 80 %, d’une aide financière de 3 000 € /an les 3 premières années et de la prise en charge des allocations familiales. A contrario, le choix d’une installation en zone de pléthore des effectifs n’entraîne le conventionnement que si un praticien déjà en place cesse l’activité. On observe aujourd’hui une croissance de 11 % des installations dans les zones sousdensitaires et une baisse de 3 % dans les zones surdensitaires, ce dont se félicite l’assurance-maladie. Pour autant des crispations perdurent avec les syndicats. D’aucuns parmi eux reprochent à des caisses en zones surdotées de créer… « des listes d’attente lorsqu’un cabinet est revendu… » alors qu’un remplaçant attitré a, en priorité, vocation à succéder au partant. Il faut aussi revoir la cartographie du zonage car la démographie a évolué au cours des dernières années.
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2011 : « Année des patients et de leurs droits »
Lancée le 4 /03, cette année doit donner lieu à des manifestations et colloques afin de mettre mieux en lumière « la démocratie sanitaire » instaurée par la loi du 4 /03 /2002 relative aux droits des patients et à la qualité du système de santé. Par démocratie sanitaire, on entend une plus visible représentation des patients dans les instances de soins, un accès facilité à l’information sur la santé, la certitude du consentement « libre et éclairé » de ce patient sur les soins proposés, l’encouragement à ce qu’il fasse valoir ses droits… Pour l’heure ces droits existent mais restent peu connus ou usités. Des rapports en ce sens ont déjà été remis au ministre notamment celui rendu par la mission Ceretti qui ouvre diverses pistes tant au niveau hospitalier (mise en ligne d’une demande type de dossier médical…) qu’en cabinet (affichage d’une charte de l’usager de santé…) Un autre rapport préconise, en ce qui concerne les patients chroniques la création « d’un plan annuel personnalisé de soins coordonnés » et « une consultation annuelle de bilan ». Mais la reconnaissance de tels droits ne saurait bien entendu se faire au détriment, ou contre le soignant. Toute incursion, même minime en ce domaine serait catastrophique pour tous. D’où l’importance d’associer les médecins à ces travaux.
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Un Atlas démographique de la profession de masseur-kinésithérapeute
Par la voix de son président, M. Couratier, le Conseil National de l’Ordre des Masseurs-Kinésithérapeutes vient de présenter un riche document relatif à la démographie de la profession par région sur la base de la cartographie Insee. Constitué à partir des « remontées » des conseils départementaux notamment en charge des inscriptions au tableau de l’Ordre, cet Atlas présente une vision très fine de la présence des praticiens, de leur implantation, ceci jusqu’au niveau de la commune. Y figurent les flux d’entrées et de sorties pour chaque département de la région étudiée ainsi que tous les autres critères nécessaires à une vision exhaustive : répartition par tranches d’âge, taux de féminisation, part des salariés, part des sociétés d’exercice enfin. La profession dispose donc d’un bel outil, utile pour ses servants et futurs servants certes, mais aussi dans le cadre des discussions à venir prochainement avec les ARS pour ce qui a trait à la régulation régionale et au maillage équilibré de l’offre de soins.
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Un recours en Conseil d’Etat contre le décret réglementant la chiropractie
Le Syndicat national des médecins ostéopathes s’élève contre le décret du 7 /01 /2011 réglementant l’exercice de la chiropractie. Il a déposé à ce titre une requête en Conseil d’Etat visant à l’annulation de ce décret. De fait, dans le prolongement de l’article 75 de la loi du 4 /03 /2002 qui ouvre cette pratique (ainsi que l’ostéopathie) aux praticiens non-médecins, le chiropracteur est donc habilité à délivrer des soins dans le périmètre défini par le texte. Le conflit, déjà rencontré avec l’ostéopathie a une origine structurelle. Il naît de l’extraordinaire hétérogénéité des filières et des critères de formation. Cette formation va d’un accès possible sans pré-requis médical ou paramédical, mais néanmoins reconnue par procédure réglementaire d’agrément, jusqu’au 3ème cycle universitaire de médecine. Dans tous les cas, il s’agit du toucher « d’un corps en souffrance », entraînant une responsabilité juridique certes, mais aussi une responsabilité morale et, comme impératif absolu, la protection du patient et la concentration à son profit des éléments de sécurité les plus larges possibles. La question est de savoir si un titre suffit, en soi, au toucher de ce corps en souffrance. C’est ici que se situe le nœud du problème.
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mars 2011
De la nécessité de se pencher sans tarder sur la pharmacie officinale
La presse a donné dernièrement un large écho aux difficultés économiques que rencontre aujourd’hui la pharmacie officinale. Une enquête vient d’ailleurs d’être diligentée à ce sujet par le ministre de la Santé auprès de l’IGAS. Dans le collimateur, la marge dégressive lissée qui n’a cessé de se réduire au cours des dernières années du fait du développement des génériques et des politiques successives de maîtrise des prescriptions, mais aussi la concurrence exacerbée de certains groupes de grande distribution dans le domaine de la parapharmacie. On estime qu’une pharmacie sur quatre connaît de très sérieuses difficultés financières. Le nombre de dépôts de bilan s’est vu multiplié par 3 entre 2006 et 2010 (167 en 2010). En 2010 encore, 126 officines ont disparu. D’évidence, il faudra revoir aussi la politique des quotas du nombre d’officines par d’habitants qui, au moins dans certains départements, ne répond plus à l’attente conjuguée d’un maillage efficient de l’offre et des conditions d’un excédent brut d’exploitation économiquement atteignable.
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Le médecin ne peut rien recevoir de son patient en fin de vie
La Cour de cassation, dans un arrêt rendu le 4 /10 /2010 considère que le médecin qui a apporté ses soins à une personne aujourd’hui défunte pendant « sa dernière maladie » ne peut bénéficier de sa part d’un contrat d’assurance vie. C’est là une jurisprudence constante mais là où l’arrêt mérite commentaire réside dans le fait que le patient est décédé d’un cancer et le médecin dont il est question est psychiatre. En d’autres termes, il n’a pas traité directement ce cancer, « la dernière maladie » selon la formule de droit, se contentant d’apporter un soutien accessoire au traitement oncologique. Accessoire certes, ce soutien selon les juges n’en est pas moins lié à la pathologie psychique secondaire au cancer et, à ce titre, le psychiatre se trouve associé à l’action contre la dernière maladie. Notons qu’il en aurait été de même, selon la jurisprudence établie, pour un psychologue ou un magnétiseur.
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L’installation des Assises du médicament par le ministre de la Santé
C’est le 17 février que cette installation a eu lieu. Dans un contexte de suspicion né de l’affaire du Médiator et du retrait par l’AFSSAPS d’un certain nombre de médicaments, ces Assises auront pour objectif de restaurer, autant que nécessaire la confiance dans le système de sécurité sanitaire français. Placées sous la responsabilité de M. Edouard Couty, conseiller maître à la Cour des Comptes les Assises comprennent 6 groupes de travail constitués de médecins, de pharmaciens, de patients, de chercheurs, de personnels qualifiées, de régulateurs et de parlementaires. Il est assigné une mission à chaque groupe : l’amélioration des conditions d’octroi de l’AMM, le renforcement des systèmes de surveillance des médicaments, l’encadrement des prescriptions hors AMM, le développement de l’information sur les produits de santé, l’optimisation de la gouvernance, le renforcement du contrôle et de l’évaluation des dispositifs médicaux. Les groupes devront présenter leurs propositions d’ici à la fin mai de cette année.
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Un référentiel propre à la profession de chirurgien-dentiste
A la demande du professeur Yves Matillon, la chirurgie-dentaire vient de se doter d’un référentiel qui va permettre, ainsi que l’exprime le docteur Couzinou, président du Conseil National « … d’élaborer de manière objective les connaissances et techniques minimales requises pour exercer la profession de chirurgien-dentiste. » Ce référentiel ne prétend certes pas à l’exhaustivité. La compétence du praticien se matérialise ici, dans le cadre de 11 séquences de soins type par 4 volets : capacité à réaliser un diagnostic, possibilité d’assurer des soins immédiats, fait de poser l’indication et d’élaborer une stratégie thérapeutique ou de réhabilitation, capacité à effectuer un suivi et à assurer la continuité de la prise en charge. Il s’agit donc d’une sorte de socle sur lequel viennent bien entendu se poser toutes les autres composantes de propres à la chirurgie dentaire. C’est aussi à ce socle que pourront s’agréger toutes les composantes en matière de formation médicale continue. Le référentiel est téléchargeable sur le site de l’Ordre National des Chirurgiens-Dentistes.
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Une possible évolution vers les professions intermédiaires de santé
Le député de Meurthe-et-Moselle, M. Laurent Hénart a remis le 2 février dernier aux deux ministres, de la Santé et de l’Enseignement Supérieur un rapport sur la création d’un niveau intermédiaire entre professions paramédicales et médecins. La formation de ces professionnels se situerait entre celle des paramédicaux (3 ans d’études) et des médecins (au moins 9 ans d’études). Ils auraient notamment vocation à prendre en charge les patients atteints de maladies chroniques – dont le nombre va croissant – ainsi que les personnes âgées dépendantes permettant ainsi à chaque médecin de se consacrer à sa spécialité. Ces professionnels se verraient dotés d’un pouvoir de prescription. Courante en Grande-Bretagne, la profession intermédiaire de santé pourrait émerger d’une spécialisation à partir d’un métier existant, infirmier notamment dans le cadre d’une formation complémentaire. Mais de nombreuses questions sont en suspens et reste à mesurer les réactions des médecins et professions paramédicales en activité.
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Vaccination conte le VHB et sclérose en plaque : une jurisprudence peu lisible
L’incertitude scientifique liée à l’existence d’un lien entre vaccin anti VHB et apparition d’une SEP donne lieu à une jurisprudence instable. La Cour de cassation semblait, au cours des dernières années, en effet avoir admis comme critère d’indemnisation des victimes de SEP, l’existence d’un faisceau de présomptions graves, précises et concordantes entre la vaccination et la maladie dès lors que le patient ne présentait aucun antécédent personnel ou familial. Elle tempère aujourd’hui sa jurisprudence. En cause une affaire récente : l’apparition des symptômes de la SEP chez une personne 15 jours après injection du dernier vaccin contre le VHB. La Cour d’appel déboute la patiente au motif qu’en dépit de l’apparition de troubles post-vaccinaux et de l’inexistence d’antécédents d’affection démyélinisante chez elle et sa famille, le faisceau de présomptions graves précises et concordantes n’est pas établi. Arrêt consacré le 25 /10 /2010 par la Cour de cassation, à la surprise de certains observateurs. Mais comment juger de la qualité de ce faisceau de présomptions alors même que l’on ne sait pas s’il existe un lien causal entre le vaccin et la pathologie ? La Cour de cassation devra-t-elle trancher, au cas par cas, et sur quels critères, de l’existence ou non de ce fameux faisceau de présomptions ?
– Cet arrêt et la question plus générale de l’existence ou non d’un lien entre vaccination anti VHB et SEP feront l’objet d’une prochaine analyse approfondie accessible au lectorat de la présente lettre –
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février 2011
Accidents médicaux – Des données chiffrées
Les éléments du rapport 2010 de l’Observatoire des risques médicaux publié dans la presse fait état de données intéressantes quant au coût de la sinistralité en RC médicale sur la période 2006 /2009. L’indemnisation s’élève à 115 000 € dont 27,5 % revient à la Sécurité sociale et aux autres organismes de financement des soins. 13 dossiers s’élèvent à plus de 1 000 000 €, dont un à 6 650 000 €. Les aléas thérapeutiques représentent 27 % des cas, les préjudices liés aux infections nosocomiales 18 % et les fautes proprement dites 27 %. En ce qui concerne les disciplines, la chirurgie est la plus exposée : 60 % des dossiers. L’anesthésie-réanimation donne lieu à une faible exposition en nombre (260 dossiers) mais à un coût plus élevé que la moyenne (près de 160 000 €). L’obstétrique représente 4 % des dossiers mais enregistre les indemnisations les plus élevées : près de 1 800 000 €.
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Chiropraxie : le décret que l’on n’attendait plus
Le décret du 7 /01 /2011 réglementant l’exercice de la chiropraxie a été publié au JO du 9 /11. La chiropraxie est définie à l’article 1er comme des actes de manipulation et mobilisation manuelles… ayant pour but de prévenir ou remédier à des troubles locomoteurs et leurs conséquences à l’exclusion notamment des pathologies organiques qui nécessitent une intervention thérapeutique, médicale ou chirurgicale. Le titre de chiropracteur se voit réservé au titulaire d’un diplôme sanctionnant une formation spécifique, ceci conformément à l’article 75 de la loi du 4 /03 /2002 ainsi qu’aux médecins, sages-femmes, masseurs-kinésithérapeutes et infirmiers autorisés à exercer, titulaire d’un DU ou d’un DIU sanctionnant une formation dispensée dans un UFR de médecine et reconnue par l’Ordre des médecins.
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La réforme de la médecine légale
Le 15 /01 /2011, deux circulaires visant à restructurer la médecine légale sont entrées en application. L’objectif est double, financier et juridique. Toutes les composantes de la médecine légale (thanatologie et médecine du vivant) sont désormais intégrées dans des établissements publics de santé (EPS), ces derniers financés par le ministère de la Justice. L’activité pour deux praticiens doit être au minimum de 100 autopsies par an. 30 structures hospitalières accueilleront les Instituts médico-légaux dans le cadre d’une régionalisation de la discipline tandis que les Unités médico-judiciaires (médecine du vivant) seront classées en 5 types d’organisation en fonction de leur volume d’activité. Dans l’ensemble, la réforme est bien perçue. Reste des points de crispation : la fermeture de certains unités locales et le renvoi vers les nouvelles structures désormais mises en place posent le problème éthique de l’allongement des distances du transport des défunts.
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Le C à 23 €
Longtemps attendue par les médecins généralistes, la revalorisation du C et sa mise au niveau du CS à 23 € est entrée dans les faits depuis le 1er janvier 2011. Parmi les médecins généralistes, ceux qui sont reconnus comme spécialistes peuvent désormais coter en CS ce qui représente un peu plus de 50 % des effectifs. La CSMF souhaite une lettre clé unique pour tous les généralistes. Cette nouvelle cotation était déjà prévue dans le dernier avenant de mars 2007. A ce titre, elle apparaît davantage comme une simple régularisation et que comme une « avancée ». En tout état de cause, elle va mécaniquement accroître les revenus des généralistes, revenus plutôt stagnants au cours des derniers exercices. Avec le C, le V, tarif de visite augmente également. Il passe à 33 €.
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janvier 2011
La Commission Européenne contre l’Ordre des Pharmaciens
La Commission Européenne vient d’infliger une amende de 5 M€ à l’Ordre des Pharmaciens – soit 20 % du budget annuel de l’institution – sur deux motifs : a ; Entrave au développement sur le marché français d’entreprises associées à des laboratoires en les empêchant d’acquérir des laboratoires ou de prendre une part de leur capital. b ; Prise de décisions visant à imposer des prix minimum au détriment des hôpitaux publics et des organismes publics d’assurance santé. Par la voix de sa Présidente, Isabelle Adenot, l’ordre s’inscrit en faux contre de telles accusations et prépare, arguments à l’appui, un recours en annulation devant le tribunal de l’Union Européenne.
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Vers un premier important toilettage de la loi HPST
On attend pour février 2011 quelques aménagements à la loi HPST. Sont notamment visés le fonctionnement, pour l’heure jugé peu prometteur, des pôles d’activité au sein des hôpitaux. Rappelons la mission dévolue par la loi à ces pôles : mise en place de structures internes de prise en charge du patient par des équipes soignantes ou médico-techniques sous le contrôle du directeur de l’établissement. On reproche à ces structures des blocages nés d’un défaut de délégation induisant une autonomie insuffisante. Les groupements de coopération hospitalière de moyens, dont certains fonctionnent déjà pleinement sont aussi dans le collimateur, les promoteurs d’un nouveau texte leur préférant de simples conventions entre parties concernées.
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Les injections d’acide hyaluronique et la capacité du chirurgien-dentiste en cabinet
Dans sa Lettre de décembre 2010, l’Ordre national des chirurgiens-dentistes rappelle fort à propos que l’injection d’acide hyaluronique dans la sphère buccale et péribuccale relève pleinement du périmètre d’activité du chirurgien-dentiste exerçant en cabinet. En effet, ainsi que le stipule l’article L. 4127-1 du code de la santé publique… « La pratique de l’art dentaire comporte la prévention, le diagnostic et le traitement des maladies congénitales ou acquises… de la bouche, des dents, des maxillaires et des tissus attenants… » Cette capacité s’entend également dans le sillon nasogénien et dans les rides d’amertume. En revanche, la capacité ne porte pas sur le Botox. Soumis à une réserve hospitalière, il ne peut se voir utilisé en cabinet.
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Les limites au principe d’omnivalence du diplôme de médecin
L’arrêt du 25 /10 /2010 rendu par la Cour de cassation ne peut que nourrir la réflexion quant à la portée du principe d’omnivalence du diplôme de médecin. Après une chute de vélo, une enfant est conduite aux urgences d’une polyclinique. Le généraliste
diagnostique une fracture simple du cubitus droit, avis partagé par le radiologue. Il pose un plâtre, prodiguant à l’enfant des soins… « conformes
aux règles de l’art en matière de fracture classique. » La demande en réparation du préjudice présentée par les parents se voit rejetée. Ils font
appel. La cour d’appel pointe l’erreur de diagnostic du praticien – il s’agit en fait d’une fracture plus complexe et plus rare, appelée fracture de
Monteggia – mais pour les juges du fond, cette erreur n’est pas fautive et l’appel est rejeté. Arrêt cassé par la Cour de cassation pour qui… « Le
médecin généraliste n’avait pas qualité de médecin urgentiste pour l’exonérer de sa responsabilité quand il est fait déontologiquement obligation à tout
praticien de s’abstenir, sauf circonstances exceptionnelles, d’entreprendre ou de poursuivre des soins… dans des domaines qui dépassent ses connaissances… »
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décembre 2010
Le rapport Hubert et la mission de service public
Le 26 /11,
Elisabeth Hubert a remis au président de la République son rapport sur la
médecine de proximité, médecine à l’orée d’une crise profonde. Il est question
dans ce rapport de revoir la formation, la rémunération et le soutien à
l’installation des médecins généralistes, œuvre de longue haleine qui ne pourra
se faire sans l’aval des intéressés. Entre temps, Mme Hubert préconise la prise
de mesures temporaires afin de réduire les effets désastreux des déserts
médicaux qui s’instaurent dans notre pays. Comment ? Par la reconnaissance
d’une mission de service public dans le cadre de l’exercice de proximité en
zone désertifiée. Cela conduirait à une rémunération spécifique des praticiens,
la mise à disposition à leur profit par les communes de locaux adaptés à l’art
médical. Pourraient rejoindre ce service public les jeunes médecins souhaitant
reporter à plus tard une installation libérale mais aussi les médecins
libéraux, hospitaliers ou retraités désireux de participer à cet effort de
solidarité.
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Interdiction d’exercice en association
Un chirurgien-dentiste interdit d’exercice par la section des assurances sociales de son Ordre régional signe, au nom de la SELARL au sein de laquelle il exerce un contrat de remplacement libéral avec l’un de ses confrères remplaçant. Ce contrat prévoit que durant la période considérée, les honoraires perçus par le remplaçant reviendront dans leur totalité à la SELARL qui se chargera ensuite de lui en reverser un pourcentage. L’Ordre déclare nul ce contrat au motif « de ce qu’il est interdit de se faire remplacer pendant les périodes de sanction d’interdiction de donner des soins et de prendre un collaborateur… » Le juge des référés saisi par le chirurgien-dentiste interdit d’exercice confirme la décision ordinale. Le praticien forme alors un pourvoi devant le Conseil d’Etat. Dans son arrêt, la haute Cour précise « … qu’en cas d’interdiction temporaire d’exercer ou de dispenser des soins… l’intéressé conserve ses droits et obligations d’associé, à l’exclusion de la rémunération liée à l’exerce de son activité professionnelle… (souligné par nous) »
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La mutation de la démographie médicale en phase active
La dernière édition du toujours très attendu Atlas de la démographie médicale de l’Ordre National des Médecins fait état d’une accélération de la baisse du nombre de praticiens en exercice régulier en janvier 2010 : 193 943 contre 199 736 un an auparavant. Le phénomène va aller en s’amplifiant pendant quelques années encore du fait des nombreux départs en retraite attendus. On mesure ainsi aujourd’hui les effets négatifs d’un numerus clausus (trop ?) longtemps resserré. Autre problème récurrent, celui du maillage densitaire avec une France en quelque sorte coupée en deux ; une offre médicale suffisante, voire pléthorique dans le Sud et, à l’exception de l’Alsace et de l’Ile-de-France, un Nord sensiblement moins doté. 3ème observation, le peu d’appétence des médecins nouvellement inscrits au tableau de l’Ordre pour l’exercice libéral : 8,6 % des inscrits tandis que près de 67 % optent pour le salariat et que s’instaure une nouvelle catégorie de praticiens que l’on peut qualifier de « remplaçants professionnels ».
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Une SELARL de médecins ne peut recourir à deux collaborations libérales
Un arrêt récent du Conseil d’Etat consacre l’interdiction fait à une SELARL de médecins de s’attacher deux
médecins exerçant à temps partiel dans le cadre de deux collaborations libérales. En amont, le Conseil National de l’Ordre avait estimé qu’un tel
dispositif viendrait à instaurer les conditions d’exercice de la médecine comme un commerce. Dans son arrêt la haute juridiction administrative rappelle que le médecin ne peut aliéner son indépendance professionnelle la médecine étant exercée personnellement. A ce jour la réglementation n’autorise qu’un seul contrat de collaboration libérale, disposition en cours tant chez les médecins que les chirurgiens-dentistes.
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novembre 2010
Le toilettage du statut des internes
Paru au JO du 10 /10, le décret du 8 /10 /2010 modifie le statut des internes en
médecine, odontologie et pharmacie. Ce nouveau statut ne s’inscrit pas en rupture de la mouture de 1999. Il est une adaptation à la loi HPST et ouvre des droits nouveaux en matière de protection sociale. Il rappelle à bon escient que l’interne est et demeure un agent public. Cette précision prend toute son importance dans la mesure où des internes peuvent désormais être affectés en stage dans des établissements privés, centres et pôles de santé. Pour le reste, il faut noter les avancées en matière d’élargissements des droits de mise en disponibilité, de création de présence parentale et d’un congé parental d’éducation, de la mise en place d’un temps partiel thérapeutique après longue maladie, maladie de longue durée, accident de service ou maladie contractée dans l’exercice des fonctions.
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RCP. Où il est toujours question du coût de l’assurance du risque médical lourd
On connaît parfaitement les raisons qui rendent si difficile l’accès à l’assurance pour les obstétriciens libéraux et quelques autres spécialistes : une mutualité de praticiens quantitativement peu nombreuse ayant à faire face à une sinistralité potentiellement lourde. Dès lors, revient comme une antienne la proposition d’une mutualisation du risque médical au-delà des seuls médecins concernés. Réparti sur un plus grand nombre d’acteurs le risque se verrait en quelque sorte « dilué » et la cotisation demandée aux servants de spécialités « lourdes » réduite en conséquence. Mais de quels acteurs peut-il s’agir ? Médecins généralistes, établissements de santé, patients eux-mêmes ? La question fait débat dans le cadre du PLFSS 2011. Et si le problème se situait ailleurs ? La RC seule est-elle aujourd’hui en capacité, du strict point de vue financier, de prendre à sa charge l’ensemble des risques lorsque ceux-ci se réalisent ?
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Le décret du 19 /10 /2010 relatif à la télémédecine publié au JO du 21 /10
Un décret qui va faire couler beaucoup d’encre... Le principe de la consultation à distance est désormais
acté et encadré. Dans l’esprit de ses promoteurs, le dispositif vise à répondre aux effets négatifs induits par la pénurie actuelle de médecins dans certaines régions. La consultation de télémédecine donnera lieu à une tarification identique à la consultation classique. Au préalable, l’activité aura fait
l’objet, soit d’un programme national défini par la tutelle, soit d’une inscription dans un programme pluriannuel d’objectifs (loi HPST), soit enfin
d’un contrat particulier signé entre le praticien et le directeur de l’ARS. La télémédecine est un acte médical. D’où la nécessité d’un consentement libre et éclairé du patient et l’inscription au dossier médical des données propres à cette consultation.
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Une pause dans la progression du numerus clausus
A l’instar des deux dernières années, le numerus clausus des étudiants en médecine restera fixé à 7 400 à l’issue de l’année universitaire qui s’ébauche. Cette pause concerne aussi les 3 autres filières (odontologie, pharmacie et maïeutique) propres à la 1ère année commune d’études de santé. Il n’y a rien ici de réellement surprenant tant il apparaît nécessaire de mettre désormais les établissements de formation et les structures en phase avec l’augmentation programmée du nombre d’étudiants. Les capacités d’accueil des UFR de médecine sont en effet à leurs limites. L’objectif de 8 000 étudiants espéré il y a peu pour 2010 ne sera donc pas atteint.
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octobre 2010
Chirurgie dentaire – L’instauration du passeport implantaire
Document réalisé par l’Ordre national des chirurgiens-dentistes, il s’agit d’une sorte de guide visant à offrir un meilleur encadrement de la pratique implantaire, ceci sur deux niveaux : la traçabilité des dispositifs utilisés et le suivi des soins. Le passeport est destiné à être remis au patient après avoir été complété par le praticien. Il comporte un volet prothétique et un volet chirurgical. Sous-jacent à tout ceci, le passeport offre également « … un rôle d’accompagnement des confrères dans leur obligation d’information des patients » précise le docteur Samakh, conseiller national (La Lettre de l’ONCD – septembre 2010). Le passeport est téléchargeable sur internet sur le site de l’Ordre.
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Le Conseil Constitutionnel et les dividendes de SEL
Saisi suite à une question prioritaire de constitutionnalité, le Conseil Constitutionnel, par décision du 6 /08, s’est prononcé sur le sort à réserver aux dividendes de SEL en relation avec les cotisations sociales. On se souvient du vif débat sur cette question et du différent entre la Cour de cassation et le Conseil d’Etat quant à ce sort. Par la suite, la loi de financement pour la Sécurité sociale a intégré dans l’assiette des cotisations sociales les dividendes supérieurs à 10 % du capital de la SEL. Le Conseil a estimé une telle disposition comme étant pleinement constitutionnelle. Et les magistrats d’expliquer leur décision comme une dissuasion du versement des dividendes « … fondé sur la volonté de faire échapper aux cotisations sociales les revenus tirés de l’activité de ces sociétés… »
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La pension de retraite des médecins libéraux
Dans de récentes statistiques, la CARMF fait état d’un montant moyen de retraite mensuelle de 2 569,24 € pour les médecins libéraux. Avec un montant de 1 074 €, c’est le régime complémentaire qui constitue l’essentiel de la pension (42 %). Le régime Allocation supplémentaire vieillesse représente 1 000 € (39 % de la pension totale) ; enfin le régime de base 495 € (19 % de la pension totale). La CARMF indique que 39 333 médecins retraités ont perçu, pour le 1er trimestre de l’année 2010, 7 707,74 €. Enfin, la pension versée aux conjoints survivants s’élève, pour le 1er trimestre 2010 à 3 445,02 € (1 148,34 € par mois).
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Les chiffres de la pharmacie officinale
Les grands syndicats de pharmaciens officinaux, l’UNPF et la FSPF s’inquiètent, et d’autres avec eux, de la dégradation de la situation économique de l’officine. La stagnation de la marge sur le médicament et l’augmentation des charges de fonctionnement expliquent, pour partie, cette situation. Ce qui est sûr, c’est que le nombre d’officines présentant une trésorerie négative atteint 48 % en 2009 : près d’une officine sur deux ! Quant aux liquidations, leur nombre augmente chaque année depuis 2006 : 15 en 2006 jusqu’à 34 en 2009. Et l’année 2010 ne sera pas bonne en la matière puisqu’en mai, le nombre de liquidations est déjà de 25.
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septembre 2010
Hausse des dépenses de santé à fin juillet : des résultats mitigés
Les derniers chiffres de l’Assurance maladie communiqués le 24 /08 dernier font état d’une hausse de 2,9 % des dépenses de soins de ville sur les 7 premiers mois de 2010. On observe un ralentissement par rapport à fin mai (+ 3,3 %) et fin juin (+ 3,1 %). Les dépenses de soins en médecine générale diminuent de 2,1 % depuis janvier 2010. Les dépenses liées aux honoraires médicaux et dentaires, sont stables à + 0,1 %. Le tableau est différent pour les soins d’auxiliaires médicaux. Avec + 6 %, la hausse est notable. En ce qui concerne les dépenses induites par les médicaments de ville, l’augmentation s’élève à 1,4 %. Enfin, les dépenses d’analyses médicales enregistrent une croissance de + 0,6 % depuis le début de l’année.
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La réforme à venir du post-internat : vers la fin du clinicat ?
Le post-internat, c’est environ 7 000 postes dont la moitié sont tenus par des chefs de clinique. En fin de cursus, il est très prisé par ce qu’il offre en matière d’autonomie, de complément de formation, d’enseignement et de recherche. Or, si rien n’est fait, ce post-internat va se ransformer « en foire d’empoigne » du fait de l’afflux massif d’internes qui se profile (news ci-dessus). Comment permettre un redéploiement équitable des effectifs ? Dans un récent rapport, l’IGAS préconise l’instauration d’une année post-cursus, un « internat senior » accessible à tous les internes qui sonnerait le glas du clinicat, rien de moins ! L’ISNCCA, par la voix du Dr Gay son président s’insurge contre un tel projet. Il rappelle le rôle central dévolu aux chefs dans les services tout en estimant que « … ce n’est pas parce que tous les internes ne peuvent prétendre à un poste de chef de clinique qu’il faut supprimer le clinicat … » Quoi qu’il en soit une telle mesure, si elle était adoptée modifierait en profondeur toute l’organisation hospitalo-universitaire dans notre pays.
- Cette information fera l’objet d’un développement plus fouillé
accessible au lectorat de la Newsletter -
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Les groupements de coopération sanitaire désormais prêts à fonctionner
Instaurés par une ordonnance du 4 /09 /2003, les GCS se sont vus réactivés par l’article 23 de la loi HPST du 21 /07 /2009. Rappelons que parmi les missions du GCS il y a celle de réaliser ou de gérer, pour le compte de ses membres, des équipements d’intérêt commun, plateaux techniques, blocs opératoires, pharmacies à usage intérieur, etc. Une action croisée et complémentaire des acteurs de soins, établissements et praticiens, y compris libéraux en quelque sorte. Un décret et un arrêté, l’un et l’autre du 23 /07 /2010 (JO du 25 /07) précisent son organisation et son administration ainsi que les compétences qui peuvent lui revenir de la part du directeur de l’ARS en fonction des besoins locaux en matière de soins. Un des pôles sur lesquels les pouvoirs publics comptent dans le cadre de la nouvelle organisation des soins est désormais en situation de jouer pleinement son rôle.
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Rentrée Universitaire 2010 – 2011. Une hausse significative du nombre d’internes
6 839 postes d’internes sont ouverts dans le cadre de la présente rentrée, soit 10,5 % de plus que l’an dernier ce qui est très important. Les postes en médecine générale sont au nombre de 3 632 (+ 9 % par rapport à 2009). La progression s’avère aussi notable pour certaines spécialités telles que la cancérologie, la rééducation fonctionnelle, anatomo-cyto-pathologie, la biologie médicale. La hausse est plus modérée en psychiatrie (+ 4,8 %) et en pédiatrie (+ 8,3 %). A contrario, le nombre de postes s’inscrit à la baisse en chirurgie (- 2,3 %), les pouvoirs publics estimant que la spécialité bénéficie d’un nombre de praticiens en formation suffisant (550 postes). Ce sont quelques 38 500 internes que les pouvoirs publics prétendent former d’ici à 5 ans. Il importe dès à présent que les facultés se mettent en capacité d’accueil de ces futurs médecins ce qui n’est pas simple. Jamais en effet ils n’auront été en si grand nombre.
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juillet 2010
Vers des professions de santé intermédiaires ?
Le député Laurent Hénart a été chargé par les ministères de la Santé et de l’Enseignement supérieur de réfléchir à la création de professions de santé dites « intermédiaires » notamment pour pallier les effets de la baisse de la démographie médicale. Il s’agirait de créer un échelon intermédiaire entre les professionnels paramédicaux et les médecins à l’instar de ce qui existe déjà dans certains pays, notamment en Suisse et au Québec où interviennent des infirmières spécialisées dans certains domaines (néonatologie, cardiologie, etc.) Il s’agit de donner une plus grande place aux non-médecins au sein de la sphère de soins, ce que préconisait, dès 2004, l’Observatoire national de la démographie des professions de santé. Ce n’est ni plus ni moins qu’un transfert de tâches, système déjà acquis dans de nombreux domaines en matière de soins.
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Première Année des Etudes de santé (PAES) effective dès la prochaine rentrée
L’ambitieuse réforme de la PAES va produire ses effets dès la rentrée. Cette 1ère année sera commune aux étudiants en médecine odontologie, pharmacie et maïeutique (sage-femme). A l’issue de cette 1ère année, les étudiants pourront se présenter à l’un ou à plusieurs des 4 concours propres à chacune de ces disciplines. En cas d’échec, le redoublement ne sera autorisé – une seule fois – que pour les étudiants de rangs en-deçà de 2,5 à 3 fois la somme des 4 numerus clausus. Mais en amont, dès la fin du 1er semestre, les étudiants en difficulté se verront proposer immédiatement une réorientation. Reste que le flou demeure quant aux conditions de cette réorientation en cours d’année. Des passerelles sont à l’étude vers des cursus
en économie, psychologie, etc. On se rappelle la volonté du ministre de l’Enseignement supérieur de mettre en place cette réforme afin de lutter contre
les très nombreuses situations d’échec sans possibilité de rebond à l’issue de la 1ère année de 1er cycle.
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Le défaut d’information du patient constitue une faute autonome
Un patient souffrant d’une rétention d’urine subit une adénomectomie prostatique entraînant une impuissance sexuelle totale et
définitive. Il reproche plusieurs fautes au médecin dont celle de n’avoir pas été informé du risque d‘impuissance lié à l’intervention. La Cour d’appel
déboute le patient de sa demande. L’intervention était nécessaire, urgente et sans alternative. Elle a de surcroît été réalisée dans les règles de l’art.
L’impuissance représentant un risque opératoire < 5 % est directement liée à l’intervention. Le patient forme un pourvoi en plusieurs branches devant la Cour de cassation mettant en cause la décision des juges du fond. Ce pourvoi est rejeté pour ce qui a trait au geste opératoire et à sa nécessité. En revanche, la Haute juridiction casse l’arrêt d’appel sur sa partie relative à l’information. Celle-ci n’a certes pas été donnée au motif que l’intervention était sans alternative et que le refus du patient lui aurait fait courir un grave risque d’infection. Pour la Cour de cassation, c’est une atteinte au droit du patient qui doit consentir à l’acte hors le cas où il n’est pas en état de le faire. (Cass. 1ère ch. civ. 3 /06 /2010)
- Cet arrêt fera l’objet d’une analyse prochaine
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Permanence des soins des vétérinaires comme pour les médecins ?
L’accroissement du nombre d’étudiants en médecine liée à l’ouverture du numerus clausus au cours des dernières années se traduit aujourd’hui, au niveau de l’internat, par à une saturation des lieux de stage hospitaliers, notamment en pédiatrie et en gynécologie. Or, ces stages sont nécessaires aux internes en médecine générale afin de valider leur 3ème année d’internat. C’est la raison pour laquelle l’ISNAR-IMG réclame l’ouverture de stages en ambulatoire. Une expérience menée après de pédiatres libéraux en région Rhône-Alpes a donné toute satisfaction. Mais pour la généraliser et l’institutionnaliser, une réforme des textes est nécessaire. Ceci noté, la disposition prévue dans la loi HPST prévoyant l’ouverture de stages d’internats en établissements privés pourrait aussi contribuer à régler en partie ce problème.
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juin 2010
Décret du 20 /05 /2010 relatif aux établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC)
Ce décret, publié au JO du 22 /05 précise les contours des 600 ESPIC de France créées par la loi HPST. Tous les établissements privés qui, avant la loi participaient au service public hospitalier sont a priori concernés. Les ESPIC s’engagent à appliquer aux assurés sociaux les tarifs opposables sauf à se voir retirer leur nouveau statut. La porosité voulue par les pouvoirs publics entre secteur public et secteur privé prend ici tout son sens.
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Permanence des soins des vétérinaires comme pour les médecins ?
On en parle peu, mais les vétérinaires assument depuis toujours une véritable et efficace permanence de soins, notamment en zones rurales. De ce point de vue, ils protègent aussi l’homme puisque 75 % des maladies infectieuses proviennent d’une contamination de celui-ci par l’animal. Or la médecine vétérinaire rurale connaît aujourd’hui une crise des vocations qui crée les conditions d’une possible dégradation de cette permanence de soins. C’est pourquoi la profession, par la voie des ses institutionnels, Ordre et syndicat en appelle aux collectivités locales pour l’aide à la création de structures médicale de gardes à l’instar de ce qui se fait déjà en médecine.
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Enfin un décret sur l’usage du titre de psychothérapeute (JO du 20 /05 /2010)
Ce décret confère une vraie lisibilité à la profession. Dès le 1er /07 /2010, toute personne se prévalant du titre de psychothérapeute devra figurer sur le registre national des psychothérapeutes
de son département d’exercice. L’inscription à ce registre est subordonnée à la validation d’une formation en psychopathologie clinique de 400 heures minimum et d’un stage pratique d’une durée minimale de 5 mois. Quant à l’accès à cette formation, il est réservé au titulaire d’un diplôme de niveau doctorat donnant le droit d’exercer en médecine en France ou d’un diplôme de niveau master dont la spécialité ou la mention est la psychologie ou la psychanalyse. Le décret va mettre fin à une situation inacceptable : sur les 15 000 praticiens psychothérapeutes, 4 500 ne justifiait d’aucune formation.
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Revenus 2008 des médecins : un cru moyen
La CARMF vient de rendre public sur son site internet le revenu net moyen avant impôt des médecins pour 2008. Il y est question de stagnation, ce revenu moyen s’établissant à 81 791 € (+ 0,14 % par rapport à 2007). Bien entendu, des écarts importants sont à pointer selon le secteur et la spécialité ; 77 554 € en secteur I contre 96 724 € en secteur II. Le revenu moyen des généralistes s’établit à 69 403 € tandis que celui des autres spécialités est de 98 000 €. Au sein de ces dernières, on passe du simple au triple : 46 974 € pour l’endocrinologue à 156 722 pour l’anesthésiste-réanimateur. Les spécialités cliniques (médecine générale, pédiatrie, rhumatologie) enregistrent une baisse de leurs revenus. A contrario, les néphrologues (+ 8,5 %), les ophtalmologistes (+ 3,8 %) font partie des spécialistes « mieux lotis » au titre de cet exercice.
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Vers un encadrement de la médecine esthétique
Au 30 juin au plus tard est attendu un nouveau décret visant à encadrer la médecine esthétique. On se souvient du rapport rendu en décembre 2008 qui fustigeait certaines pratiques ne réunissant pas toutes les conditions de sécurité dues aux patients. Le décret attendu devra d’abord définir les « territoires d’intervention » de la discipline, baliser la formation ensuite. Sur ce point une capacité sur 500 heures de formation se substituera aux DIU actuels. Il est question de laisser aux médecins (non chirurgiens) les actes sans incision, excision etinfiltration.
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mai 2010
Un portrait robot des praticiens hospitaliers
Le centre national de gestion des PH vient de rendre un rapport sur cette population permettant de mieux en saisir les contours. On compte 39 931 praticiens dont 34 438 à temps plein dans les hôpitaux français. 57 % sont des hommes d’un âge moyen de 51,3 ans (48,6 ans pour les femmes). Avec 6 437 PH à temps plein et 1 598 à temps partiel, l’Ile-de-France concentre les effectifs les plus nombreux. Viennent ensuite les régions Rhône-Alpes (3 135 temps plein et 569 temps partiel) et PACA (2 455 temps plein et 474 temps partiel). Annuellement, la hausse des effectifs est de 2 % et, à la différence de la médecine libérale, les entrées l’emportent nettement sur les sorties (1 955 entrées contre 1 176 sorties). Reste que l’occupation des postes montre des vacances selon les disciplines : en oncologie médicale, en radiologie et en chirurgie principalement.
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Les médecins à expertise particulière (MEP) se structurent
Acupuncteurs, mésothérapeutes, nutritionnistes… On dénombre à environ 15 000 le nombre de MEP exerçant dans notre pays. Se sentant
quelque peu « oubliés », ils viennent de se doter d’un Conseil national professionnel présidé par le docteur Michel Fauré, médecin acupuncteur
à Marseille. Placé sous l’égide du Syndicat des médecins libéraux, ce conseil aura pour tâche de mieux mettre en lumière l’ensemble des disciplines
concernées et d’en défendre les expertises. C’est le premier acte vers la recherche d’un statut clairement identifié du MEP, condition sine qua none pour pouvoir discuter en propre avec l’Assurance-Maladie. Dans l’immédiat, le CNP se rapproche de la Fédération des spécialités médicales afin de se greffer aux discussions en cours, notamment sur le DPC.
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La Cour de Justice de l’Union Européenne consacre les dispositifs du type CAPI
En France, le CAPI est un système mis en place sous l’égide de l’Assurance-Maladie qui prévoit une rémunération annuelle (jusqu’à 5 000 €) au profit de médecins signataires du dispositif qui s’engagent à respecter des indicateurs précis : prescription de génériques à hauteur de 80 % pour les antidépresseurs, 90 % pour les antibiotiques, etc. Le NHS britannique s’est vu poursuivi par l’industrie pharmaceutique du pays devant la Haute Cour après avoir voulu s’inspirer de ce modèle au motif que… « les incitations à prescrire des génériques imposées par les organismes sociaux étaient contraires aux droit européen. » Dans son arrêt rendu le 22 /04 /2010, la CJUE rappelle tout d’abord que l’octroi de primes aux personnes habilités à délivrer des médicaments est interdit. Mais elle considère que… « La politique de santé définie par un Etat membre et les dépenses publiques qu’il y consacre ne poursuive aucun but lucratif… » C’est un coup d’arrêt aux adversaires du CAPI. Saisi notamment par l’Ordre des Médecins et la CSMF l’un et l’autre opposés au CAPI, le Conseil d’Etat doit à son tour se prononcer prochainement. Il est possible que la décision rendue par la CJUE influe sur la position de la Haute instance administrative.
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Dépenses de soins de villes en 2009 : une hausse qui reste modérée
Mi-avril, lors de son point d’information, la CNAM a présenté l’état des dépenses de soins de villes pour l’année 2009. Les dépenses remboursées par le régime général croissent globalement de 3,9 % par rapport à 2008. On est loin des pics entre 7 et 8 % du début des années 2000. Ce sont les frais médicaux et dentaires qui évoluent le moins : + 1,9 %. Les dépenses de soins de spécialistes augmentent de 2,8 % (contre 2,7 % en 2008). Ce sont les dépenses de soins infirmiers et kinésithérapiques qui évoluent le plus : + 6,7 %.
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avril 2010
La Roumanie attire les étudiants en médecine français
262 étudiants français ont, à la rentrée 2009, entamé ou poursuivi leurs études de médecine à l’Université de Cluj en Roumanie et leur
nombre croît rapidement. Une évolution forte se dessine donc. Pour ces étudiants, cet exil leur permet de contourner les difficultés posées par le
numerus clausus national. Pas de concours d’entrée pour les étudiants non roumains mais un système d’admission sur dossier. Le coût de l’inscription
s’élève à 5 000 €. 70 % des cours sont obligatoires. Qui plus est, la Roumanie entrée dans l’Union en 2007 est un pays à forte inclination
francophone. Pour les étudiants étrangers admis, les 3 premières années se font dans la langue maternelle. A compter de la 4ème année le roumain devient langue commune à tous. Ces étudiants ambitionnent majoritairement de revenir exercer en France à la fin de leurs études. De fait, la reconnaissance des cursus médicaux au sein de l’UE les y autorise ce qui pousse certains observateurs à s’interroger sur l’âpreté du cursus français alors que le pays commence à manquer de médecins.
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Le code de déontologie médicale s’adapte à la législation sur la fin de vie
L’article 37 du code de déontologie médicale modifié par décret du 29 /01 /2010 précise désormais « qu’en toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances du malade par des moyens appropriés à son état et l’assister moralement… » Il fait état de l’abstention de toute obstination déraisonnable dans les investigations et la thérapeutique. Le nouvel article entérine, ainsi que le prévoit la loi, le renoncement à entreprendre ou poursuivre des traitements
apparaissant inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre objet que le maintien artificiel de la
vie. Cet article stipule enfin que la décision de limitation ou d’arrêt du traitement ne peut être prise « sans qu’ait été
préalablement mise en œuvre une procédure collégiale. » Ces mesures découlant de la loi du 22 /04 /2005 s’inscrivent dans le cadre formel
d’interdiction de provoquer délibérément la mort.
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L’indemnisation des victimes d’hépatites C transfusionnelle est désormais possible
Publiés au JO du 12 /03 /2010, deux décrets vont permettre aux 200 à 300 000 patients victimes de contaminations transfusionnelles ou de vaccinations obligatoires d’accéder à une indemnisation facilitée de leur préjudice. C’est à l’ONIAM que cette mission va incomber. Le 1er décret détaille les procédures d’indemnisation qui concernent d’ailleurs tout autant les victimes de contamination par le VHC que par le VIH. Le décret stipule qu’une victime d’hépatite C virale post-transfusionnelle peut prétendre à indemnisation quelle que soit la date de la transfusion ou de l’injection. Le second décret porte sur la dotation couvrant les dépenses relatives à l’indemnisation des victimes. Il appartiendra à l’EFS de doter l’ONIAM en conséquence.
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Procès de la Clinique du Sport : de lourdes condamnation
Chacun garde en mémoire « l’affaire » de la Clinique du Sport au titre de laquelle plusieurs dizaines de patients opérés dans cet établissement entre janvier 1988 et mai 1993 contracteront le mycobactérium xenopi en raison de manquements aux règles de stérilisation des instruments chirurgicaux. Certains de ces instruments étaient placés dans une solution désinfectante puis rincés à l’eau filtrée du lave-mains du bloc opératoire au lieu d’être stérilisés par la chaleur. Trois praticiens seront poursuivis pour coupes et blessures involontaires et non-assistance à personne en danger. Le tribunal correctionnel de Paris vient de rendre son verdict. Il est sévère. L’un des médecins également directeur de la clinique au moment des faits est condamné à 4 années d’emprisonnement dont 18 mois fermes ainsi qu’à une amende de 50 000 €. Les deux autres praticiens sont respectivement condamnés à 2 années d’emprisonnement dont 6 mois fermes et 8 mois d’emprisonnement avec sursis. La procédure d’appel est engagée par les deux premiers médecins condamnés.
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mars 2010
Exercice illégal de la pharmacie : l’Ordre publie le bilan 2009 de ses actions
Au 31 /12 /2009, le Conseil National de l’Ordre des Pharmaciens comptabilise 104 affaires en cours relatives à l’exercice illégal de la pharmacie. Durant l’année 2009, ce sont 70 décisions qui ont été rendues
par les tribunaux dont 52 favorables à l’institution. Sur ces 52 décisions favorables, 31 l’ont été devant les TGI, 14 devant les cours d’appel et 7
devant la Cour de cassation. Au cours de cette même année, l’Ordre s’est porté partie civile dans 32 nouvelles affaires : vente au détail ou en gros de
médicaments chinois de médecine traditionnelle apparentés à des spécialités pharmaceutiques de listes I et II, vente au détail de produits blanchissants à base de corticoïdes, vente notamment sur internet de médicaments en listes I ou II indiqués dans l’obésité ou le dysfonctionnement érectile, vente de médicaments à base de plantes ou en moyennes et grandes surfaces. La lutte engagée par l’institution ordinale contre l’exercice illégal de la pharmacie donne donc des résultats probants.
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La médecine et l’accroissement du nombre de plaintes en Italie
Le Quotidien du Médecin du 17 /02 /2010 fait état de la situation de l’Italie en matière médico-légale et cette situation se tend. Les plaintes sont en nombre croissant : 30 000 en 2007, soit le double du nombre enregistré en 1994. Les alertes et requêtes lancées visant à une prise en compte de ce phénomène ne semblent pas, pour l’instant, donner lieu à des actions de prévention des risques suffisamment efficaces. La typologie des demandes portent d’abord sur l’orthopédie (17,5 % des cas), l’oncologie (13,5 % des cas), la gynécologie (7,7 % des cas) et les urgences (3 % des cas). 1 plainte sur 2 a trait à un problème survenu lors de l’intervention chirurgicale, 1 sur 4 à l’erreur de diagnostic, 1 sur 8 à une thérapie inadaptée. 68 % des erreurs sont commises à l’hôpital. La moyenne par plainte de règlement à l’amiable s’élève à 25 000 €. Enfin, les observateurs font état d’une augmentation sensible des infections nosocomiales.
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Pour le médiateur de la République, les médecins doivent davantage communiquer avec leur patient
Le pôle santé de la médiation de la République est en place depuis maintenant une année. Durant cette période, il a reçu 5 000 appels de patients ou d’ayants droit, appels portant en majorité sur le manque de communication des médecins envers la patientèle. Pour le médiateur, par crainte du procès « … les professionnels se sont focalisés sur la technique au détriment du relationnel… » Or, ce relationnel prend aujourd’hui une place très importante, celle voulue par le législateur. De fait, et sans qu’il soit besoin de la loi pour cela, la médecine est d’abord un humanisme d’où une dimension d’oralité qui doit demeurer prégnante. Et les réclamations pour défaut d’information – ou supposé telle – conduisant à un consentement vicié constituent désormais un gisement durable de contentieux.
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Art dentaire : vers une spécialité en chirurgie orale
La reconnaissance de cette spécialité fait l’objet d’une action engagée aujourd’hui par la Fédération nationale de chirurgie orale qui regroupe les instances de formation en médecine et chirurgie buccale ainsi que les internes en odontologie. Cette fédération présidée par le docteur Martine Baudet-Pommel prend en effet acte de la création, dans le cadre de la loi HPST, de l’internat qualifiant en chirurgie buccale première étape vers la spécialité, internat habilité à accueillir des chirurgiens-dentistes et des médecins. Pour autant, cette spécialité ne privera pas le cursus en odontologie de cette chirurgie et les praticiens pourront
continuer à la pratiquer. Mais certains actes nécessiteront un plateau plus élaboré et un niveau de compétences plus large. En Europe, la chirurgie orale est déjà reconnue dans 19 pays en tant que spécialité sous le terme « oral surgery » d’où sa déclinaison française de chirurgie orale plutôt que chirurgie buccale.
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février 2010
Réforme de la biologie : l’ordonnance publiée au Journal Officiel
La biologie française s’apprête à de grands bouleversements. L’ordonnance du 13 /01 (JO du 15 /01) précise dès son 1er article qu’un examen de biologie médicale est un acte médical réalisé par un biologiste médical ou, pour certaines phases, sous sa responsabilité. Exit le directeur de LABM, le nouveau biologiste médical devient un praticien de santé pouvant être amené à proposer au médecin prescripteur des examens mieux adaptés. A compter du 1er /11 /2016, les laboratoires devront être accrédités pour tous les examens qu’ils pratiqueront. Il est dit que cette accréditation sera fort coûteuse, financièrement compliquée pour les petites entités. Dans un souci de réduction des coûts, l’exercice en multi-site se verra favorisé, avec la présence d’un biologiste médical sur chaque site. Mais le directeur de l’ARS pourra s’opposer à l’ouverture d’un laboratoire ou d’un site lorsque cela conduira, sur le territoire de santé donné, à porter l’offre d’examen à un niveau > 25 % de celui défini par le SROS. Enfin, la réforme ne prévoit nullement, comme cela était redouté, l’entrée de financiers au capital des sociétés d’exercice de laboratoires.
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La pharmacie officinale conserve une image très positive auprès du public
Il n’est pas acquis que les campagnes récurrentes menées par certains distributeurs en vue d’obtenir la possibilité de vendre des médicaments en grande surface trouve un large écho auprès du public. C’est en tout cas la conclusion qui ressort d’une enquête réalisée en octobre 2009, enquête que vient de publier le Conseil de l’Ordre. La confiance accordée au pharmacien officinale est ainsi qualifiée de « massive » dans le conseil attaché à la délivrance d’un médicament. Si 20 % des personnes interrogées estiment que la pharmacie est un commerce comme les autres (ce qui est juridiquement faux), 86 % n’en pensent pas moins que l’achat en officine est une garantie de qualité et de sécurité. Quant au service de garde, il apparaît come indispensable pour 95 % des sondés. D’évidence et à juste titre, le pharmacien officinal reste perçu comme un professionnel de santé, expert dans son art, à l’écoute de la clientèle.
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Collecte des DASRI par les pharmacies et les laboratoires de biologie médicale : mise au point de l’Ordre des Pharmaciens
L’article 30 de la loi de finances 2009 prévoyait qu’à compter du 1er /01 /2010, les pharmacies d’officines, les PIU et les LABM devraient se charger de collecter les DASRI des patients en auto-traitement. Néanmoins l’Ordre rappelle que les professionnels demeurent encore fondés de refuser cette collecte. A cela une raison juridiquement imparable. L’article 30 en question renvoie la mesure de collecte à un décret d’application devant préciser les conditions de la collecte et son financement. Or, ce décret n’existe pas à ce jour et, en droit français, une loi promulguée n’est pas applicable tant que les règlements d’exécution (décrets) n’ont pas été pris par l’administration. C’est donc la réglementation antérieure à la loi qui continue de s’appliquer, réglementation qui, contrairement au nouveau texte actuellement inapplicable ne prévoit pas l’obligation de collecte par les pharmacies et LABM. L’Ordre invite les praticiens à résister aux pressions des collectivités qui ne manqueront pas de s’exercer contre eux.
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Rappel : en soi, l’erreur de diagnostic n’est pas constitutive d’une faute professionnelle
La patiente d’un psychiatre souffre d’une pathologie mentale liée à sa grossesse. Cette pathologie, la psychose puerpérale est grave, de survenue rare et la pose de son diagnostic complexe. Le médecin se trompe en invoquant une psychose du post-partum, beaucoup plus fréquente et aisée à traiter. Il est poursuivi. La Cour d’appel considère « qu’il est intervenu sans retard et a mis en ouvre tous les moyens de précautions nécessaires pour parvenir à un bon diagnostic… » Ici l’erreur de diagnostic n’est pas fautive eu égard à la difficulté de diagnostic et du tableau clinique de la patiente. Les plaignants forment un pourvoi devant la Cour de cassation au motif que le médecin psychiatre « n’a pas su interpréter conformément aux données acquises de la science les symptômes traduisant l’état du malade… » et qu’à ce titre il n’a pas accordé « une attention suffisante aux symptômes alarmants qui pouvaient caractériser une psychose puerpérale. » Pourvoi rejeté par la Haute juridiction pour qui la Cour d’appel a bien appliqué le droit (arrêt du 25 /06 /2009).
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janvier 2010
Un rapport sur… « Le pharmacien d’officine dans le parcours de soins »
Ce rapport, dit rapport RIOLI a été remis au ministre de la Santé fin novembre 2009. Il s’agit d’une réflexion menée sur la place à définir du pharmacien officinal dans le contexte né de la loi HPST. La profession (Ordre, syndicats) a été largement associée à ce travail qui comprend 2 chapitres. Le chapitre I – PROJET PROFESSIONNEL vise à adapter l’officine au rôle nouveau et élargi dévolu au pharmacien en matière de prévention et de dépistage, d’intervenant de 1er recours et dans le suivi de traitements de patients chroniques, etc. Tout ceci nécessite des adaptations de structures dans l’organisation et l’accueil officinal, de même qu’en matière de rémunération. Le chapitre II – EVOLUTION ECONOMIQUE NECESSAIRE A L’OFFICINE DE PHARMACIE part du constat de la crise économique et du déficit de l’Assurance maladie, situations susceptibles de fragiliser l’équilibre de l’officine. Le rapport ouvre des pistes visant à sécuriser l’avenir de l’officine. Parmi celles-ci un système de rémunération mixte tenant également compte de l’acte pharmaceutique spécifique induit par la loi HPST, acte propre aux nouvelles missions du professionnel. Et cette rémunération se ferait sous forme d’honoraires.
- Nous tiendrons prochainement à la disposition du lectorat
de la Newsletter une analyse approfondie du rapport RIOLI -
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La difficile mise en place du Développement professionnel continu (DPC)
La nécessité pour un praticien de se former en permanence aux évolutions de son art, avant même d’être une obligation légale relève du simple bon sens : il y va de la sécurité de la patientèle. La loi HPST met en place le DPC qui se substitue aux anciens dispositifs de formation : la formation médicale continue (FMC) et l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP). L’article 59 stipule que… « Le développement professionnel continu a pour objectifs l’évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée de santé… » Reste à mettre en place les décrets d’application dans un contexte de crispation chez les médecins qui, de fait, perdent le pilotage de la formation continue au sens de ce nouveau texte.
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Chirurgie esthétique – Obligation de respecter le délai de réflexion – CA Paris ; le 29 /05 /2009
En avril 2003, une personne contacte un chirurgien esthétique pour une intervention de plastie fessière. Le praticien reçoit cette personne dans le cadre d’une émission TV, lui expose les avantages et les risques de l’intervention et lui fait signer un devis. Le lendemain, après la consultation anesthésique, la patiente est opérée (mise en place de 2 prothèses). Le voyage de retour en avion provoque une rupture des points chirurgicaux. Nouvelle intervention 2 mois plus tard puis seconde intervention de reprise 1 an après, les prothèses étant disposées de façon asymétrique. La patiente poursuit le praticien au double motif d’un défaut de consentement et du non-respect du délai de réflexion, auquel il faut ajouter le défaut d’information lié au risque né d’un voyage en avion juste après la 1ère intervention. Condamné par le TGI de Paris le praticien fait appel soutenant qu’il n’est tenu qu’à une obligation de moyens et que l’information délivrée a été complète et loyale. Dans son arrêt, la Cour d’appel de Paris confirme la faute commise. Le consentement de la patiente a été recueilli dans le cadre d’une émission TV sans aucun examen psychiatrique préalable. Qui plus est, l’intervention litigieuse a été pratiquée violation du délai minimum de 15 jours imposé par la loi.
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Un clash conventionnel – Changement de président à MG-France
La médecine libérale semble en ébullition. La CSMF quitte avec éclat la table des négociations conventionnelles reprochant à la ministre de la Santé ses dernières déclarations sur l’inconcevabilité de conclure une nouvelle convention médicale à moins d’un an d’importantes élections aux URPS au titre desquelles les rapports de force entre les uns et les autres pourraient se voir modifiés. Et le syndicat de reprocher aussi la marginalisation de la médecine libérale, le blocage des honoraires, la gestion de l’épidémie H1N1… Au même moment ou presque, à MG-France, le président Olivier-Koeret est débarqué au profit du docteur Claude Liecher, généraliste dans la Drôme. D’évidence le président sortant paye son soutien – seul contre presque tous – à la loi HPST alors que les médecins généralistes sont très critiques vis-à-vis du gouvernement (blocage des honoraires, contrats santé-solidarité, mise à l’écart dans le cadre des vaccinations anti-H1N1…).
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